Hépatite virale et grossesse Dr Jean-Didier Grangé Hôpital Tenon, Paris

Mode de transmission du VHC PARENTERAL Toxicomanie IV Transfusion Nosocomial, tatouage, piercing… Materno-infantile  prévalence importante chez les sujets jeunes.

Prévalence de l’infection à VHC chez la femme enceinte Prévalence des Acs anti-VHC: en France : 0,3 à 3,9 % en Afrique : 0,2 à 9,4 % (*) Recherche d ’ARN par PCR positive chez 60 % des femmes Acs anti-VHC +.  1 % de femmes enceintes virémiques. * Laurent C et al. Int J Epidemiol 2001;30:872-7

Relation VHC - grossesse Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse Influence de la grossesse sur l’infection à VHC

Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse Pas de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C • FCS/GEU : 6,7 % des femmes VHC+ vs 8,8 % des femmes VHC- • Pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quel que soit le statut VHC de l’enfant. • Accouchement normal

Influence de la grossesse sur l’hépatite C ALAT (UI/ml) ARN du VHC (Meq/ml) 100 200 300 1 2 3 4 5 GROSSESSE N Avant la Premier Second Troisième < 3 mois après grossesse trimestre trimestre trimestre la grossesse Grangé JD et al. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:520-524

Transmission mère enfant du VHC Intra-utérine Périnatale Postnatale

Transmission mère-enfant du VHC Facteurs de transmission virologiques 1. La présence d’ARN du VHC chez la mère ARN toujours positif chez les mères qui contaminent leur enfant. Virémie : 9 études (n = 30 cas de transmission) Niveau de virémie n < 10 6 copies/ml 2  10 6 copies/ml 28

Transmission mère-enfant du VHC Co-infection de la mère par le VIH Enfants Transmission n n (%) femmes VIH + 165 25 (11,4%) femmes VIH - 80 3 (3,7 %) Tovo PA et al. J Infect Dis 1997;25:1121-1124

Évaluer les risques liés à : Etude cas témoin des autres facteurs de risque de transmission mère-enfant Évaluer les risques liés à : Amniocentèse Mode d’accouchement : césarienne, voie basse avec ou sans forceps Épisiotomie Allaitement maternel Poiraud S et al. Gastroenterology 2001; 120:A366.

RESULTATS * NS

BREAKDOWN OF THE MOTHERS BY AGE GROUPS: COMPARISON WITH THE DATA OF THE NATIONAL STUDY IN 1995  

Etude cas témoin résultats (I) Pas de risque démontré lié à : la réalisation d ’une amniocentèse la pratique d ’une épisiotomie l’allaitement maternel

Rôle de l’allaitement • ARN du VHC rarement mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 %) • quantité plus faible dans le lait que le sérum 10 2 à 10 4 copies/mL les C.C. européenne et américaine ont conclu à l’absence de risque accru de transmission par l’allaitement

Etude cas témoin - Résultats (II) * test de Wald

Circonstances de l’accouchement Augmentation du risque avec le prolongement du contact des 2 circulations : en cas de forceps en cas de problèmes hémorragiques Le type d’accouchement risque moindre après césarienne programmée (1) ? (1) Gibb et al, Lancet 2000;356:904-907

Transmission mère enfant du VHC Revue de la littérature (77 études) Yeung LTF et al. Hepatology 2001;34:223-9

Diagnostic de l’infection chez l’enfant Critères de contamination : ARN + > 1 mois des PCR + précoces peuvent devenir nég. anti-VHC + > 18 mois

Evolution sérologique des enfants nés de mères anti-VHC positives 20 40 60 80 100 % d'enfants anti-VHC positifs 18 15 12 9 6 3 Mois après la naissance d'après Manzini et coll, Hepatology 1995; 21 : 328-332

Evolution de l ’infection chez l’enfant Asymptomatique ; ALAT = 1,4  0,9 N Virologique : 17 % de disparition spontanée Histologique (n = 80) Fibrose n % Bortolotti F et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:279-283.

Traitement de l ’hépatite C et grossesse (I) Pendant la grossesse : interféron et ribavirine contre-indiqués Avant la grossesse : indiqué si désir de grossesse ou de FIV Ribavirine : nécessité de CO pd la grossesse et 4 (F) et 7 (H) mois après l’arrêt du traitement

Traitement de l ’hépatite C et grossesse (II) Après la grossesse : - nombreux facteurs de bonne réponse à la thérapie combinée (sexe, âge, infect récente, génotype, histo). - aggravation de l ’histologie hépatique décrite en l ’absence de traitement.

En conclusion (I) Pendant la grossesse - pas de surveillance particulière - pas d ’indication à la césarienne de principe * Pas d’effet démontré (1) * morbidité et mortalité spécifiques *Taux de transmission faible * infection « bénigne » chez l ’enfant (1) Pembrey L et al, J Hepatol. 2005;43:515625.

Conclusion (II) Après la grossesse - Allaitement non contre-indiqué - Dépistage par PCR > 1 mois ou sérologie > 18 mois - Surveillance simple des enfants infectés Proposer un traitement antiviral chez la mère

250 M de porteurs chroniques du virus de l ’hépatite B Hépatite virale B 250 M de porteurs chroniques du virus de l ’hépatite B Endémie Zone géographique Porteurs chronique AgHBs + Forte Afrique Noire 8-15 % Asie Moyenne Maghreb, Europe de l ’Est 2-7% Amérique du Sud Basse Europe de l ’Ouest 0,1-0,5 % Amérique du Nord Australie

1 Carcinome hépatocellulaire 100 Hépatites aiguës B 90 % Guérison 10 hépatites chroniques 0,1 % Décès 10-30 % Cirrhose 70-90 % Porteurs chroniques 1 Carcinome hépatocellulaire

Hépatite virale B Transmission Sexuelle homo et hétérosexuelle Sanguines (transfusion, toxicomanie) Materno-fœtale périnatale Transmission intra-familiale non sexuelle

Hépatite virale B Dépistage anténatal du virus de l ’hépatite B Pourquoi? Diminuer le risque de contamination péri-natale par la séro-vaccination Comment? Recherche de l ’AgHBs chez la mère au 6ème mois de la grossesse depuis 02/1992

Outcome of Hepatitis B Virus Infection by Age at Infection 100 100 80 80 60 60 Chronic Infection Chronic Infection (%) Symptomatic Infection (%) 40 40 20 20 Symptomatic Infection Birth 1-6 months 7-12 months 1-4 years Older Children and Adults Age at Infection 34

Hépatite virale B

Portage de l’Ag HBs et grossesse Prématurité plus fréquente (4,7 vs 1,2%) Diabète gestationnel (19 vs 11%) Hémorragie délivrance Apgar inférieur à 1 et 5 mn Tse KY et al, J Hepatol. 2005;43:771-5

Facteurs de risque de transmission périnatale du virus de l ’hépatite B Facteurs en rapport avec le virus Charge virale (> 108 copies/ml) Facteurs en rapport avec la grossesse Prématurité Travail long et difficile Infection intra-utérine (rare, surtout hépatite aiguë B)

Hépatite B et allaitement L’allaitement n’est pas un facteur d ’échec de la séro-vaccination chez les enfants nés de mères AgHBs positif Séro-vaccination correctement réalisée : pas de contre-indication à l ’allaitement

Prévention de la transmission périnatale du VHB Quand? Dans les premières heures qui suivent la naissance Comment? 200 UI d’immunoglobulines spécifiques du virus de l ’hépatite B (haut titre Ac antiHBs). Vaccination 0 1 6 mois 0 1 2 12 mois Contrôle de l ’efficacité? (10% transmission) Ag HBs et AcHBs entre 12 et 18 mois

Traitement de l ’hépatite B et grossesse (I) Survenue d’une grossesse en cours de traitement: circonstance de + en + fréquente Arrêt du Tt à discuter avec hépatologue (LAM, ADV) Risque de rebond brutal d’activité ++++ Pas d’effet tératogène ni sur fertilité Létalité embryonnaire précoce chez lapine « non recommandé 3  premiers mois G » Allaitement contre-indiqué si traitement

Traitement de l ’hépatite B et grossesse (II) Transmission (%) Poursuite LAM 12 Séro-vaccination 118 29 Transmission naturelle 10 100 LAM dernier mois G 8 12,5 (1/8) Séro-vaccination seule 25 28 (7/25)

Hépatite E et grossesse Épidémique en Asie, Maghreb, Amérique Centrale. Sporadique en Europe. Séroprévalence en France : 0,9 % Transmission féco-orale Diagnostic : sérologie, PCR Évolution spontanée vers la guérison Gravité : 20 % de mortalité au 3ème trimestre de la grossesse (14/22 décès dans une série récente indienne)

Nouveau calendrier vaccinal Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France