BPCO & Sevrage tabagique S. Mezghani Ben Salah Service de pneumologie Hôpital F.Hached – Sousse Journée Scientifique - LTCTMR Sousse le 25/02/2006

Introduction BPCO : Problème majeur de santé publique Tabagisme : principal facteur de risque (80 à 90%) Maladie évolutive  Insuffisance respiratoire chronique et handicap respiratoire Arrêt du tabac : seule mesure capable de ralentir le déclin de la fonction respiratoire

Objectifs Tabagisme : épidémie mondiale Tabagisme et BPCO Sevrage tabagique chez les BPCO Bénéfices Méthodes et résultats Recommandations

Le tabagisme : une épidémie mondiale 1ère cause évitable de décès dans le monde. Epidémie en progression : P. en dévelop. +++, P. développés (femmes). 1.3 milliard de fumeurs dans le monde : 1/3 la pop >15 ans. 48 % hommes , 12 % femmes. le tabac tue plus de 4.9 millions d’individus /an ( 13400 décès /jour et 1 décès / 7 secondes) En 2020 : 10 millions de décès/an 7millions (pays en développement) OMS 2005

Prévalence du tabagisme chez l'homme et la femme selon les régions OMS Amérique H 35% F 22% Pacifique H 60% F 08% Moyen Orient F 04% Europe H 46% F 26% Sud Est Asiatique H 44% Afrique H 29% Source : Collishaw, OMS, 1996

Le tabagisme : une épidémie mondiale En Tunisie : 30.4 % de fumeurs réguliers parmi les adultes : 55.3 % H, 5.2% F (LTCTMR-DSSB 1996) 1 fumeur sur 2 est destiné à mourir du tabac  Espérence de vie de 6 ans (fumeur de 20cig/j), 8 ans si 40 cig/j

La fumée du tabac (4 000 composés) Nitrosamines irritant + cancérogène CO hypoxie Dioxines cancérogène Benzopyrène goudron cancérogène Acroléine irritant Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Nicotine addictive Cadmium accumulation

La nicotine Agent responsable de la dépendance pharmacologique Elle atteint les récepteurs cérébraux en 8 secondes Nicotine  Activation du SN sympathique  libération de catécholamines : Vasoconstriction coronarienne et périphérique  Fréquence cardiaque et de la TA  Concentration sanguine en acides gras et adhésion plaquettaire

Le monoxyde de carbone (CO) Se fixe 200 fois mieux à l’hémoglobine que l’oxygène , déplaçant l’oxygène de l’HbO2 Lèse la cellule endothéliale des artères et génère l’athérosclérose Majore les conséquences des sténoses des artères coronaires en raison de l’hypoxie….

Les goudrons (benzopyrènes…) Provoquent la paralysie des systèmes d’épuration pulmonaire Endommagent les alvéoles pulmonaires  l’efficacité du système immunitaire Puissants cancérogènes

Irritants (CNH, acroléine , aldéhydes…) Paralysent les cils vibratiles bronchiques Provoquent une hypersécrétion de mucus Diminuent les défenses de l’app.resp. contre les infections et les polluants

Maladies liées au tabac BOUCHE & PHARYNX • Cancer CERVEAU • Accident vas. cérébral COEUR • maladie coronarienne LARYNX & TRACHEE • cancer • inflammation (laryngite) OESOPHAGE & ESTOMAC • cancer • ulcère POUMON • cancer • emphysème • bronchite chronique UTERUS & OVAIRE • infertilité • avortement • retard croissance • ménopause précoce • cancer du col PANCREAS • cancer AP URINAIRE • cancer rein • cancer vessie TESTICULES • diminution fertilité impuissance OS • ostéoporose PEAU et PHANERES • teint gris, terne ARTERES PERIPHERIQUES • Artérite des Mb inférieurs

Tabagisme et BPCO

Lien établi Etude de Doll et Hill (BMJ 1976) sur des médecins anglais suivis pendant plus de 50 ans Établir la mortalité/BPCO et l’intoxication tabagique Démontrer qu’il existe une courbe dose-réponse entre fumeurs légers, moyens et importants Fletcher(Oxford university press 1976) sur population moins sélectionnée  26% des gros fumeurs développent une BPCO

Insuffisance respiratoire obstructive 66 risque relatif de décès 58 Si le risque de mourir d'une bronchite chronique est de 1 chez un non-fumeur, le risque peut être multiplié par 66 chez un gros fumeur. 51 44 32 27 21 9,7 1 NF 10 20 30 40 50 60 70 80 consommation de tabac (en paquets/année) D’après R Doll B med J 1976, 25, 1526-1536

Mécanismes (1) Voies aériennes: (irritants +goudrons) Altérations morphologiques et fonctionnelles des cellules ciliées Hyperplasie des cellules à mucus et des glandes bronchiques Hypersécrétion du mucus  altération des mécanismes d’épuration muco-ciliaire  Bronchite chronique

Remodelage des petites voies aériennes chez le BPCO Non fumeur BPCO © M Saetta Saetta. 1998

Mécanismes (2) Poumon profond : goudrons+ CO  et altération des macrophages alvéolaires Déséquilibre protéases/antiprotéases( )par S° des MA et PNN Déséquilibre Oxydants /anti-oxydants (fumée de tabac très riche en oxydants) Hématose perturbée(CO affinité plus forte pour l’Hb que l’O2)  Emphysème pulmonaire

Epidémiologie Tabac accélère le déclin annuel du VEMS: 13-60 ml ( sujet normal), 30-80 ml ( le fumeur) A consommation identique, conséquences variables d’un individu à un autre. 15 à 20 % des fumeurs développent une BPCO L’évolution et la mortalité/BPCO sont étroitement liées à l’intoxication tabagique

Sevrage tabagique et BPCO

Bénéfices du sevrage A l’arrêt du tabac : baisse rapide de l’HbCO dans le sang (quelques jours) Diminution des symptômes chroniques sur 1 année : toux chronique, expectoration, dyspnée et sifflement thoracique Effets significatifs et rapides sur la fonction respiratoire (ralentissement du déclin du VEMS)

Bénéfices du sevrage Plus on arrête jeune mieux c’est Avant 35 ans  reversibilté complète des lésions bronchiques Il y’a toujours un bénéfice à arrêter quelque soit l’age Il y’a même un bénéfice à la réduction de la consommation tabagique chez le BPCO

Lung Health Study 1986 6000 fumeurs inclus 2/3 action intense de sevrage tabagique : substitut nicotinique + soutien psychologique Taux d’arrêt : 22% VS 5% (placebo) Dès la 1ère année : les 4 symptômes cardinaux (toux, expectoration, dyspnée, sifflement ) avaient considérablement 

Lung Health Study 1986 Effets sur la FR dans le groupe sevré ont été vérifiés 11 ans après 38% des fumeurs persistants avaient un VEMS <60% contre 10 % dans le groupe sevré  VEMS/an = 0.33% (sevrés), 0.55% (f.intermittents), 1.18% (F.persistants)

Méthodes et résultats du sevrage tabagique

Généralités Tabagisme : comportement acquis renforcé d’une double dépendance Physique :nicotine Psycho comportementale

Dépendance psycho comportementale Elle est liée au besoin de maintenir : Une sensation de plaisir , de détente , de stimulation intellectuelle Un soutien dans les situations de stress , stimulant général Rituel , importance du geste

Dépendance pharmacologique Liée à la nicotine, tardive, inconstante A l’arrêt du tabac , Sd. de manque : Envie irrésistible de fumer Troubles du caractère : nervosité , irritabilité , agitation , crises de colère Anxiété , déprime céphalée , somnolence Difficultés de se concentrer  appétit

Aide à l’arrêt du tabac Aider le fumeur à trouver sa motivation Évaluer ses dépendances Mettre en place le programme d’aide à l’arrêt Le suivre à court et à long terme pour prévenir les rechutes.

Renforcer ses motivations Préciser de façon personnalisée les méfaits du tabac : BPCO maladie évolutive, risque d’IRC,  survie et QDV lui préciser les anomalies qui’il présente au niveau de la spirométrie Mesurer son taux de CO dans l’air exhalé et l’interpréter Bénéfices de l’arrêt : stopper l’évolution de la maladie, stabiliser les anomalies, améliorer la survie et la QDV Lui faire prendre conscience de l’incompatibilité du tabac avec un projet de vie familial ou professionnel Le rassurer sur les moyens disponibles pour l’aider à arrêter et leurs efficacités

Diagnostic des dépendances Dépendance physique : Test de« Fagerstrôm » Questions simples permettant d’établir un score qui reflète le degré de dépendance à la nicotine du fumeur: 0- 3 points : dépendance nulle ou faible 4- 6 points : il existe une dépendance à la nicotine 7-10 points : forte dépendance

Diagnostic des dépendances Circonstances du tabagisme (travail, réunions d’amis…), facteurs (stress, émotions, alcool..) Effets recherchés:stimulant,tranquillisant plaisir, besoin Tentatives antérieures et causes de rechutes Recherche d’un Sd anxiodépressif

Méthodes de sevrage tabagique

Conseil minimal Etes- vous fumeur ? Oui Envisagez-vous d’arrêter de fumer ? oui Voici une brochure et on reparlera si vous voulez

Conseil minimal Médecin généraliste ou spécialiste Consultation pour un autre motif que le tabac En dehors de toute demande de sevrage Large public concerné Résultats : Taux d’arrêt non négligeable 2 à 5% d’arrêt à 1 an Efficacité prouvée chez les BPCO Silagy and stead The Cochrane library 2003 Gorecka Chest 2003 : conseil minimal + spirométrie

Moyens pharmacologiques Substituts nicotiniques pour fumeurs N.D. Efficacité : X 2 le taux d’abstinence à 6mois Formes : timbres, gommes , pastilles… Dose : adaptée au degré de dépendance Durée moyenne : 3 mois - Anti-dépresseur : Zyban* LP non encore commercialisé en Tunisie , cp à administrer 15j avant le début du sevrage puis à poursuivre X 6 à 12 semaines Efficacité comparable à celle du patch

Thérapies comportementale et cognitives (TCC) Principe : anticiper les diverses situations à risque susceptibles d’entraîner une pulsion de fumer Apprendre à quitter momentanément la situation Apprendre à la substituer par un autre comportement : croquer un pomme, marche , relaxation Identifier les pensées négatives et les remplacer par d’autres positives (motivation d’arrêt) Efficacité : X 2 le taux d’abstinence à 6 mois Efficacité maximale lorsque la durée totale des entretiens est de 90 mn

Efficacité chez le BPCO Efficacité des stratégies du sevrage tabagique chez les BPCO : Revue générale (Wagena – Resp.Med .2005) Etudes 1966-2002 5 essais randomisés contrôlés inclus comportant 6491 patients BPCO

Efficacité chez le BPCO Lung Health Study : ttt combinant SN + TCC VS aucune intervention 22% d’arrêt à 1 an contre 5% (contrôle) Différence d’efficacité maintenue 5 ans après Bupropion x12 semaines + soutien psychologique comparé à aucune action permet de prévenir les rechutes pas d’ significative du taux l’abstinence après 12 mois

Recommandations Conseil minimal donné par le généraliste est efficace chez les BPCO  Fumeur indécis L’intervention de sevrage tabagique la plus efficace chez les BPCO est celle combinant un traitement par substitut nicotinique et une TCC intensive et prolongée  Fumeur qui a décidé à arrêter de fumer

Conclusion Le mieux est de ne pas commencer à fumer Le sevrage tabagique : Réduit le risque de développer une BPCO Ralentit le déclin accéléré du VEMS Effets sur la fonction respiratoire maintenus et prolongés (11 ans) Il est difficile de sevrer un patient BPCO En combinant SN + TCC  22 % d’abstinence à 1 an Le conseil minimal : moyen simple facile et efficace peut être appliqué par tout médecin généraliste Le mieux est de ne pas commencer à fumer

Merci pour votre attention