en situation particulière : grossesse, sport et travail ASTHME en situation particulière : grossesse, sport et travail Camille Taillé Service de Pneumologie A, Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires Rares Hôpital Bichat, Paris.

Préambule Un problème fréquent 2 . Des questions nombreuses 8% des femmes enceintes rapportent de l’asthme Augmentation de la prévalence 2 . Des questions nombreuses Risque d’exacerbation au cours de la grossesse ? Effet de l’asthme sur la grossesse ? Tératogénicité des traitements ? Prévention de la transmission à l’enfant ? 3. Une stratégie globale de prévention et d’éducation

1. Asthme de la femme enceinte Effet de l’asthme sur la grossesse Difficile de différencier l’effet du traitement de l’asthme de celui de la maladie Complications liées à la sévérité de l’asthme Complications plus fréquentes si le contrôle est insuffisant

1. Asthme de la femme enceinte Effet des exacerbations sur la grossesse Nbses études convergentes Controverses Morbidité fœtale liée à l’asthme RCIU, petit pds de naissance, prématurité Placenta praevia, Fausses couches Morbidité maternelle liée à l’asthme HTA gravidique, Taux de césarienne, Hg de la délivrance Pré éclampsie Durée de séjour Dépression post partum Morbidité fœtale liée aux corticoïdes oraux Fentes labiopalatines x3-6 (exacerbations 1er trim) RCIU, prématurité, troubles du comportement Morbidité maternelle liée aux corticoïdes oraux HTA gravidique, diabète gestationnel prééclampsie Morbidité des beta 2+ Hémorragie de la délivrance Morbidité de la théophylline Prématurité Piette V, Rev Mal Respir, 2009

Asthme de la femme enceinte Effet des exacerbations sur la grossesse Un traitement agressif de l’asthme améliore-t-il le déroulement de la grossesse ? Pas de certitude mais des tendances : Pas de morbidité fœtale si prévention des hospitalisations (Greenberger 1988, JAMA ,1995) RCIU corrélé au mauvais contrôle de l’asthme (Schatz, 1990) moins de prématurité, poids de naissance plus élevé (Powell, Lancet, 2011) il ne faut pas hésiter à confier les asthmatiques aux spécialistes ! (Schatz 1999) Pneumologues Généraliste Pré-éclampsie 2/4 4/8 Mortalité périnat 0/4 Prématurité 3/8 RCIU

1. Asthme de la femme enceinte Effet des exacerbations sur la grossesse : quel mécanisme ? Réductions du nombre de : Capillaires fœtaux Villosités périphériques Proportionnelle à la consommation de CSI - Rôle de l’hypoxie ? Rôle du stress oxydant ? Rôle de l’inflammation systémique -Rôle de l’asthme ou des CSI ? Mayhew TM, Placenta, 2008

1. Asthme de la femme enceinte Effet des exacerbations sur la grossesse le déroulement de la grossesse est dans l’ensemble peu modifié par l’asthme (risque principal: petit poids et RCIU, Légère augmentation du risque malformatif, HTA, prééclampsie) sauf chez les plus sévères et les moins bien contrôlées la prise en charge de l’asthme de la femme enceinte n’est pas différente des autres patients : l’objectif est le contrôle optimal de la maladie.

1. Asthme de la femme enceinte Effet de la grossesse sur l’asthme « 1/3 s’améliore, 1/3 n’est pas modifié, 1/3 s’aggrave… » MAIS 8% du groupe « mieux » a consulté aux urgences 17% du groupe « pareil » a consulté aux urgences… = risque de sous estimer le risque d’exacerbation de l’asthme au cours de la grossesse la grossesse double le risque d’exacerbation Schatz M, J Allergy Clin Immunol, 1988

1. Asthme de la femme enceinte Effet de la grossesse sur l’asthme Schatz , JACI, 2003 Risque d’exacerbation directement lié à la sévérité de l’asthme Exacerbations souvent liées à un traitement insuffisant Exacerbations plus fréquentes entre 24 et 36 semaines Le cours des grossesses successive est souvent identique Risque d’exacerbation si fœtus féminin ?

1. Asthme de la femme enceinte Effet de la grossesse sur l’asthme Facteurs pouvant modifier l’asthme au cours de la grossesse :  cortisol libre sérique peut réduire les « triggers » inflammatoires  de substances bronchodilatatrices (progestérone) peut diminuer l’hyperréactivité bronchique  de substances bronchoconstrictrices (prostaglandine F2) l’expression de gènes de cytokines inflammatoires dans le placenta pourrait favoriser le RCIU Les modifications de l’immunité cellulaire peuvent modifier la réponse maternelle à l’infection et l’inflammation  de l’activité placentaire de la 11hydroxystéroide déshydrogénase de type 2 est associée à une augmentation du cortisol et un petit poids de naissance. Rey et al, BMJ 2007:334:582-5

1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au cours de la grossesse Les asthmatiques enceintes sont sous traitées lors des exacerbations ! Enceinte Non enceinte CSO aux urgences 44% 66% Au retour à domicile 38% 64% Exacerbation à J15 35% 23% 51 asthmatiques enceintes 500 asthmatiques non enceintes. Sévérité initiale identique Traitement de fond identique 20% d’hospitalisation initiale Corticophobie +++ des patientes …et des médecins. Cydulka RK, 1999, AJRCCM

Comment définir le contrôle de l’asthme ? (tous les critères suivants) CONTRÔLE PARTIELLEMENT (au moins 1 des éléments lors d’une même semaine) NON CONTROLE Symptômes diurnes Aucun (<2/Sem) > 2/sem Limitation de l’activité Aucune Au moins 1, quelle qu’elle soit Réveils nocturnes Aucun Au moins 1, quel qu’il soit 3 éléments caractérisant l’asthme partiellement contrôlé au cours d’une même semaine Recours au trt de secours (<2/Sem) > 2/semaine DEP ou VEMS Normal < 80% théo Exacerbations  1/an 1/semaine GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision Nov 2006

Comment adapter le traitement de fond ? Paliers thérapeutiques Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Contrôle de l’environnement, éducation 2 agoniste de courte durée d’action à la demande Aucun Choisir une option Ajouter 1 ou plus Ajouter 1 ou les 2 CSI faible dose + 2 LDA CSI dose moyenne ou élevée Corticoïdes oraux à la dose la plus faible Antileucotriènes [Anti-IgE] + Antileucotriènes GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision Nov 2006

1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au de la grossesse sur l’asthme Corticoïdes systémiques Controverse sur la tératogénicité, la foetotoxicité et la toxicité néonatale Le risque : augmentation du risque de fente palatine de 0.1% a 0.3% si prise au 1er trimestre Prématurité ? Petit poids de naissance ? Le bénéfice par rapport au risque est en faveur du médicament quelque soit le terme de la grossesse Surtout dans les exacerbations : SPECTRE DE L’HYPOXEMIE Aucun problème avec prednisone, prednisolone, methylprednisolone

1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au de la grossesse sur l’asthme Corticoïdes inhalés le trt de fond adapté sur le FeNO réduit les exacerbations (Powell, Lancet, 2011) les CSI réduisent de 70% le risque d’exacerbation au cours de la grossesse (Wendel PJ, Am J Obstet Gynecol, 1996) Privilégier la béclométasone au 1er trimestre Budésonide, fluticasone autorisées si mauvais contrôle Ne pas modifier un traitement de fond « qui marche » Blais, JACI, 2009

1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au de la grossesse sur l’asthme Autres traitements de fond Béta 2 mimétiques inhalés Pas de pb avec terbutaline ou salbutamol Peu de données avec salmétérol et formotérol A poursuivre si l’asthme est équilibré Antileucotriènes (montelukast) Peu de données, non toxique chez l’animal. À éviter au 1er trim (sauf si bénéfice net démontré avant la grossesse) et pendant l’allaitement Théophylline Innocuité incertaine. Bénéfice limité. Indications très limitées . Anti IgE Non recommandé sauf bénéfice évident avant la grossesse Atropiniques : déconseillé au 1er trim ? NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115: 34-46.

1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au de la grossesse sur l’asthme Traitement de la rhinite Décongestionnants nasaux Contre indiqués, tératogènes Corticoïdes par voie nasale Préférer la béclométasone Anti-H1 Cétirizine (Zyrtec, Xyzall) ou desloratadine autorisés Cromones Nedocromil et cromoglycate autorisés l’immunothérapie peut être poursuivie mais non débutée.

1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au cours de la grossesse Adapté à la sévérité de la maladie Si l’asthme est équilibré : pas de modification du trt de fond La grossesse doit être l’occasion de revoir le traitement Education, prévention Attention aux arrêts intempestifs de trt inhalé par crainte pour le fœtus, Rechercher la dose minimale efficace Privilégier les molécules les plus étudiées Arrêt du tabac+++ Traiter les reflux gastro oesophagiens +++ Traiter la rhinite ++++ Suivi pneumologique régulier , mesure du VEMS ou du DEP, du FeNO Programme de suivi individuel, dès que la grossesse est envisagée

Au cours de l’accouchement éviter : Béta bloquant, sauf cardiosélectif Prostaglandines (E1 et E2, F2alpha) Indométacine

Viette, Rev Mal Respir, 2009.

Monitorage fœtal et maternel  Ralentissement du travail Prise en charge de l’asthme au cours de la grossesse Cas des exacerbations Traitement rapide Monitorage fœtal et maternel Beta 2 mimétiques en nébulisation Salbutamol ou terbutaline 5mg à répéter jusqu’à amélioration puis 1/3H Pas de forme IV Risque d’oedeme pulmonaire hypoK+, hyperGly, hypoMg hyperlactacidemie  Ralentissement du travail Corticothérapie systémique Cortancyl 1mg/kg PO ou Solumédrol 1 mg/kg IVL À poursuivre pendant 10 j Sulfate de magnésium 2g IV/15min Oxygène qsp SpO2 >95%, éviter PCO2>40 mmHg Décubitus latéral gauche Hydratation ample, éviter hypotension Envisager l’intubation plus rapidement « que d’habitude » Rey, BMJ, 2007

Le meilleur outil d’évaluation ! la mesure objective de l'obstruction bronchique est plus précise que les symptômes et l'examen physique des patients (Nguyen BP, Ann Allergy Asthma Immunol 1996.) les patients et les médecins sous estiment la gravité d’une exacerbation (Kendrick AH, Bmj, 1993; Atta JA Braz J Med Biol Res 2004) le pronostic immédiat de l'asthme aigu est déterminé par la réponse de VEMS/DEP au traitement (Rodrigo G ,Chest 1993) La mesure évolutive du DEP avec le temps est la meilleure manière de prévoir le recours à l’hospitalisation (Rodrigo G. Chest 1998)

30% < DEP < 70% = évaluation à 2h retour à domicile nébulisation b2+ répétée corticoïdes O2 nasal évaluation à 2h DEP > 70% patient coopérant et entouré consultation diurne = retour à domicile DEP < 70% Nouveau traitement Réévaluation à 4h DEP 50 à 70% À discuter DEP < 50% Admission (L’Her, Réanimation 2002)

Et ensuite ? Sortie : avec RV pneumologique dans les 4 semaines Ordonnance de corticoïdes oraux Et Corticoïdes inhalés

Peut-on prévenir le développement de l’asthme/de l’atopie chez l’enfant ? Risque 2 à 10 chez l’enfant (surtout si petit poids, prématurité, césarienne, tabac, prise de poids insuffisante ou excessive..) Arrêt du tabac +++ Allaitement maternel > 3 mois -prévient les sifflements <4 ans -Diminue le risque de dermatite atopique chez les enfants à risque d’atopie -Ne protège pas des allergies alimentaires Régime pendant la grossesse -Régime riche en vitamine D, E et zinc, poissons et pommes : minimise le risque de sifflements après 5 ans. -Pas d’intérêt de l’éviction des aliments allergisants Régime d’éviction pendant l’allaitement - efficace sur la dermatite atopique Greer FR, Pediatrics, 2008

et santé respiratoire de l’enfant Tabagisme maternel et santé respiratoire de l’enfant Tabagisme associé à une réduction du VEMS chez l’enfant (Li, AJRCCM, 2000) Augmente le risque de développer un asthme avant l’âge de 3 ans Tabagisme in utero : risque de « BPCO » Tabagisme post natal : augmente la sensibilisation aux aéro et trophallergènes. Effet transgénérationnel

Le pronostic de la grossesse chez une asthmatique est favorable D’autant plus que la maladie est contrôlée Ce qui doit être l’objectif principal Les exacerbations doivent être prévenues et traitée de façon agressive La maladie doit être régulièrement évaluée selon les critères de contrôle

Asthme et Sport

Asthme et sport définitions Asthme induit par l’exercice (AIE) : obstruction et gêne respiratoire induites par l’exercice chez un sujet asthmatique Bronchoconstriction induite par l’exercice (BIE) : idem mais chez un sujet non asthmatique. Mais certaines similitudes….

AIE/BIE chez qui ? Tous les asthmes incontrôlés s’aggravent lors de l’exercice, en particulier chez l’enfant Particulièrement fréquent chez les athlètes (endurance, ski, natation, vélo mais aussi hockey). Rôle du froid, rôle de l’intensité de l’entraînement, de l’exposition allergénique ou irritants Association fréquente à une rhinite +++

AIE/BIE physiopathologie

Asthme induit par l’exercice diagnostic Test à la métacholine, réversibilité du VEMS sous salbutamol (+12% et +200ml) Test de provocation par l’exercice (chute de 10% du VEMS) : course libre chez l’enfant, course ou bicyclette chez l’adulte. Schwarzt LB, Allergy, 2008

AEI chez l’athlète diagnostic Confirmation EFR du diagnostic indispensable +++ exigée par les instances Les symptômes et le VEMS de base sont peu prédictifs Si métacholine (-), tests indirects : exercice (dans les conditions), hyperventilation isocapnique, mannitol

AIE/ BIE traitement C’est celui d’un asthme ! Le traitement doit être guidé par les symptômes (cf GINA) BDCA ou formotérol en traitement et en prévention (20 minutes avant) ATL et corticoïdes inhalés si nécessaire Traitement de la rhinite +++

Asthme induit par l’exercice traitement Port d’un masque si exercice en air froid Trt RGO Trt sinusite Arrêt du tabac Hydratation à encourager ? EDUCATION +++

Traitements chez l’athlète Sont interdits pendant les compétitions : Décongestionnants nasaux Bronchodilatateurs oraux Stéroïdes oraux Diurétiques Sont autorisés sous réserve Stéroïdes inhalés (déclaration d’usage) Beta 2 mimétiques inhalés (AUT) Sont autorisés sans limitation : Corticoïdes par voie nasale Antihistaminiques ( à éviter si sédatifs…) Antileucotriènes

Asthme induit par l’exercice en cas d’échec du traitement ? Reconsidérer le diagnostic ! Dysfonction des cordes vocales Œdème pulmonaire des nageurs Désentraînement musculaire Pathologies cardiovasculaires Hypoxémie induite par l’exercice

Asthme et piscine Effet irritant +++ (chloramine) Augmentation du risque d’HRB Augmentation du risque de sensibilisation aux aéroallergènes Augmentation du risque d’asthme chez le jeune enfant exposé précocément. « Bébé nageur » peut recommandé chez le très jeune enfant à risque d’asthme (parents fumeurs, atopie, bronchiolite…) Société Française de Pédiatrie, 2011

AIE interdire le sport ? NON !!! Encourager la pratique du sport chez l’enfant +++ (même la piscine ) Seule la plongée sous marine est interdite