L’ hyperprolactinémie CHU Nefissa Hamoud Service de gynécologie-obstétrique Pr. Medjtoh chef de service L’ hyperprolactinémie présenté par: Dr. Kouri Le 20/11/2013

Plan de la question Introduction Rappel physiologique physiopathologie Expression clinique Diagnostique étiologique Prise en charge Conclusion

Introduction Définition: taux plasmatique de prolactine >20 ng/ml (soit environ 400 mUI/l) Interet: -Pathologie fréquente: touche 0,38 % des adultes -Une des principales causes d’infertilité:20 % des infertilités d’origine hormonale -Diagnostic étiologique ( adénome à prolactine ++)

Rappel physiologique Synthèse/Structure: polypeptide de 199 acides aminés avec 3 ponts disulfures Gène situé sur le chromosome 6 Sécrété essentiellement par les cellules lactotropes de l’antéhypophyse

physiologie Accessoirement par: les cellules mammosomatotropes, les cellules déciduales du placenta (source de PRL présente dans le liquide amniotique), l'utérus, les lymphocytes T, les cellules mammaires . Régulation : sous contrôle inhibiteur prédominant par la dopamine et plus accessoirement, le GABA facteurs stimulants : TRH , VIP (vasoactive intestinal peptide), sérotonine et angiotensine

physiologie

physiologie Variations: Rythme circadien: sécrétée de façon pulsatile (13 à 14 pics/jour) au cours du cycle: s’élève au moment du pic ovulatoire contemporain du pic de LH et de E2, mais aussi en phase lutéale varie en fonction de l’alimentation (riche en sucres ou en protéines), du stress, l’anesthésie, l’exercice Physique, sommeil, Grossesse et allaitement

physiologie Role physiologique ; Au cours de la grossesse : préparer la glande mammaire à la lactation (taux en fin de grossesse: 150-200 ng/ml) Chez l’homme: récepteurs sur les cellules de leydig (stéroidogénèse testiculaire)

Physiopathologie (mécanisme)

Physiopathologie: conséquences

Manifestations cliniques Chez la femme 1. Galactorrhée : faite de Liquide lactescent, survient à distance du post-partum spontanée ou provoquée (80 % des cas) La prolactinémie peut être normale impose un dosage de la prolactine (isolée dans10 % des cas ) 2. Troubles du cycle menstruel : aménorrhée (signe le plus fréquent), oligoménorhée, irrégularités menstruelles, spanioménorrhée Expression du mamelon, G pas synonyme d’hyper,

Clinique 3. Infertilité Anovulation avec une courbe de temperature plate, absence de sécrétion de progesterone 4. Troubles sexuels : baisse de la libido parfois dyspareunies liées à la sécheresse vaginale Chez l’homme : - troubles sexuels (baisse de la libido, troubles de l’érection) Hypogonadisme avéré  Dans les 2 sexes : Déminéralisation osseuse (l’hypo- oestrogénie prolongée)

Explorations DOSAGE DE LA PROLACTINE : le prélèvement doit être effectué, au 5e ou 6e jour du cycle, le matin, à jeun après une période de repos de 15 mn un taux > 200 ng/ml en rapport avec un adénome (une élévation modérée peut être due à un petit microadénome)

explorations TESTS DYNAMIQUES test de stimulation par TRH (200 μg = 1 ampoule de Stimu-TRH® en I.V.D avec mesure de la prolactine aux temps 0,15 et 30 mn) est essentiel pour l’orientation diagnostique La non réponse de la prolactine à la stimulation par TRH (augmentation de moins de 100 %) correspond dans plus de 80 % des cas à un adénome 2VITER les abus d’exploration

Test couplé TRH-métoclopramide explorations Test couplé TRH-métoclopramide la TRH teste la capacité de réponse des cellules lactotropes. Le métoclopramide est un neuroleptique qui agit comme un anti-dopaminergique au niveau hypothalamique. Ce test couplé permet donc un diagnostic de niveau lésionnel. pas nécessaire en pratique courante injection IV lente d’une ampoule de TRH (Stimu-LH®, 250 μg) avec dosages de prolactine aux temps 0, 15, 30 et 60 mn, A 60 mn, injection IV directe d’une ampoule de Primpéran®, 10 mg, avec dosages de prolactine aux temps 75, 90 et 120 mn.

explorations Réponse normale: élévation>100 % par rapport aux taux de base sous TRH Réponse plus marquée sous métoclopramide adénome une absence de réponse aux deux tests absence de réponse à TRH avec faible réponse sous MCP cause hypothalamique : tumeurs, infiltrations réponse à TRH mais sans réponse au métoclopramide cause médicamenteuse ou secondaire (OPK, hypothyroïdie) réponse positive aux deux tests

RADIOLOGIE explorations IRM (en 1ere intention) - le seul examen d’imagerie qui soit utile: sensible - réserver aux hyperprolactinémies non réactives sous TRH - La radiographie de selle turcique avec/sans tomographies ne doit plus être prescrite champ visuel au Goldmann n’est nécessaire qu’en cas de macro-adénome avec expansion supra sellaire chaque fois que la distance par rapport au chiasma est < 2 mm Definition meilleure; detection precoce

Etiologies A. HYPERPROLACTINÉMIES ADÉNOMATEUSES 1. Prolactinomes: - Tumeur bénigne développée à partir des cellules lactotropes du lobe antérieur de l'hypophyse - on distingue: microadénome: taille<10mm macroadénome: taille> 10mm -syndrome tumoral: céphalées, troubles visuels -prolactinémie ≥ 150 ng/ml mais peut être modérée ou normale

Etiologies -lacune hypodense contrastant avec le rehaussement marqué et précoce du parenchyme hypophysaire sain - déviation de la tige pituitaire - extension vers les sinus caverneux, compression du chiasma optique

2. Adénomes mixtes sécrétant de la prolactine Etiologies 2. Adénomes mixtes sécrétant de la prolactine Adénome somatoprolactinique Adénome thyréoprolactinique Adénomes gonadoprolactiniques Adénomes ACTH –prolactine 2.HYPERPROLACTINÉMIES NON ADÉNOMATEUSES

Hyperprolactinémies iatrogènes classe spécialité Neuroleptiques Phénothiazines Butyrophénones   Benzamides  Thioxanthènes   Loxapine   Pimozide   Carpipramine   Véralipride   Largactil, nozinon Haldol Sulpiride ,Tiapride Fluanxol Loxapax Orap Prazinil Agréal Antidépresseurs      Tricycliques Anafranil, laroxyl

Etiologies classe spécialité Antihypertenseurs Réserpine Méthyldopa antiémétique Métoclopramide   Métopimazine   Dompéridone   Anti-H2   Cimétidine   Morphines et méthadone Oestrogènes  

Etiologies Autres causes: -Hyperprolactinémie accompagnant une lésion suprahypophysaire ou hypophysaire non lactotrope -Hyperprolactinémie accompagnant certains syndromes endocriniens ou gynécologiques: - hypothyroidie      - syndrome des ovaires micropolykystiques      - hyperparathyroidie et pseudohypoparathyroidie      - insuffisance lutéale      - insuffisance surrénalienne Hyperprolactinémie et affections générales - insuffisance rénale      - insuffisance hépatique Hyperprolactinémie fonctionnelle et idiopathique

Stratégie diagnostique en cas de découverte d’une hyperprolactinémie dans un bilan d’infertilité l’attitude pratique à adopter: 1. Interroger pour rechercher médicament 2 . Vérifier taux de prolactine 3 . Effectuer test stimulation 4 . Réponse Prl (taux × 2 ou plus) : penser iatrogène ou Sd OPK 5 . Absence réponse ou taux basal > 150 μg/l : IRM 6 . Microadénome : traitement médical ou chirurgical 7 . Macroadénome : traitement médical et chirurgical 8 . Absence d’anomalie à 2 IRM : idiopathique : traitement médical

Stratégie Diagnostique hyperprolactinémie nouveau dosage dans un autre laboratoire Grossesse :B HCG, Médicament, Hypothyroidie, Insuff.rénale Oui Non IRM -Arrêt du médicament -Traitement de la cause Adénome : prise en charge spécialisée

Prise en charge Traitement médical : agonistes dopaminergiques 1.Bromocryptine (parlodel) peros/vaginale -dose: 5mg/j en 2 prises -durée: 2 -3 ans - action: réduction tumorale + ↘ prolactinémie - effets secondaires: troubles digestifs résistance au traitement 2.Lisuride (dopergine) Efficacité et effets secondaires similaires à ceux de la bromocryptine

traitement 3.Quinagolide (norprolac) -prise unique: 0,075 mg/j -effet hypoprolactémiant le plus puissant -effets indésirables moins sévères 4.Cabergoline (dostinex) - longue durée d’action: prise unique hebdomadaire Traitement chirurgical: adénomectomie par voie trans- sphénoidale

traitement Radiothérapie : Peu efficace, réservée aux macroadénomes inaccessibles au trt chirurgical s’il existe une intolérance ou résistansce au trt médical indications: 1. hyperprolactinémie non adénomateuse - iatrogène: arret du traitement en cause - organique: traitement étiologique 2. hyperprolactinémie adénomateuse: - microadénome: trt médical pendant 3 mois puis décider de: poursuivre le trt ou opérer

traitement - macroadénome: dépend de: *menace visuelle *tendance à l’extension tumorale *efficacité du trt médical contraception mécanique ou progestative pendant le trt, autoriser une grossesse quand la taille de l’adénome se réduit avec baisse du taux de prl

traitement

hyperprolactinémie et grossesse *infertilité: trt médical permet d’obtenir une grossesse *grossesse sur microadénome sous traitement - arret du trt avec surveillance du champ visuel au3, 6, 8 mois - si expansion: reprendre le trt *grossesse sur macroadénome Poursuivre le traitement pendant la grossesse Champ visuel/ 2mois

CONCLUSION l'hyperprolactinémie est un symptôme biologique très fréquent Impact sur fertilité Enquete etiologique rigoureuse afin de proposer une thérapeutique adaptée le prolactinome demeure l'étiologie principale, non pas tant par sa fréquence que par ses implications sur les fonctions hypophysaires, et visuelles

bibliographie 1.EMC 2007 Hyperprolactinémie 2.EMC Hyperprolactinémie P. chanson Traité de médecine AKOS 2009 3.Collègue national des gynécologues et obstétriciens Français- P. LECOMTE 1996

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