Le traumatisme crânien grave: Que faire dans les 24 premières heures ? Pr Pierre Bouzat Pôle Anesthésie Réanimation Université Grenoble Alpes Institut des Neurosciences INSERM U1216 CHU Grenoble Alpes Carcassonne, le 20 Avril 2017

Ischémie cérébrale secondaire Contexte Ischémie cérébrale secondaire Secondary cerebral injury Cerebral Blood Flow Impaired autoregulation Brain edema Increased ICP Oxygen Hypoxia/ischemia Impaired O2 regulation Impaired microcirculation Energy flow Glucose utilization Glucose avaibility Mitochondrial failure Secondary injury Bouzat, Ann of intensive care, 2013

Ischémie cérébrale post-traumatique Débit sanguin cérébral Ischémie cérébrale post-traumatique 35 TC, GCS 3-8 CBF par Xe133 1-8h après TC Bouma, J Neurosurg 1992 Valeurs normales : CBF = 45-55 ml/100g/min CMRO2 = 3-3,5 ml/100g/min

Eliminer / Traiter urgence neurochirurgicale Débit sanguin cérébral Eliminer / Traiter urgence neurochirurgicale TDM cérébrale Evacuation hématome Hydrocéphalie Gravité des lésions Risque d’HTIC ?

Traiter en urgence la menace ischémique Débit sanguin cérébral Traiter en urgence la menace ischémique Dégradation neurologique (intervalle libre) Anisocorie ou mydriase Réflexe de Cushing: poussée HTA +bradycardie Indications d’osmothérapie en urgence

R1.1 - Il faut évaluer la gravité initiale d’un traumatisé crânien à l’aide de l’échelle de Glasgow (en rapportant obligatoirement sa composante motrice) ainsi que la taille et la réactivité pupillaire. (GRADE 1+) Accord FORT R1.3 - Il faut évaluer la gravité initiale des traumatisés crâniens sur des critères cliniques et radiologiques (tomodensitométrie). (GRADE 1+) Accord FORT

10 008 patients http://crash2.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/index.html

R7.3 – Il faut administrer du mannitol 20% ou du sérum salé hypertonique (250 mosmol) en 15 à 20 minutes en traitement d’urgence d’une hypertension intracrânienne sévère ou de signes d’engagement, après contrôle des agressions cérébrales secondaires. (GRADE 1+) Accord FORT

Triade clinique classique Débit sanguin cérébral Dépister en urgence la menace ischémique Dépistage de la dissection carotidienne traumatique Triade clinique classique Syndrôme de Claude Bernard horner Céphalées Déficit neurologique

Incidence de 19%-28% vs. 1% Dépister en urgence la menace ischémique Débit sanguin cérébral Dépister en urgence la menace ischémique Incidence de 19%-28% vs. 1% Miller, Ann Surg, 2002

R3.1 - Il faut réaliser sans délai une tomodensitométrique (TDM) cérébrale et du rachis cervical (sans injection). (GRADE 1+) Accord FORT R3.2 - Il faut probablement faire précocement une exploration des troncs supra-aortiques et des vaisseaux intracrâniens par angiotomodensitométrie chez les patients présentant des facteurs de risque. (GRADE 2+) Accord FORT

Pression de perfusion cérébrale Débit sanguin cérébral Pression de perfusion cérébrale Mesure de la PIC Clifton, Crit Care Med 2002 Pas d’hypotension artérielle PPC entre 60-70 mmHg / Au moins 110 mmHg de PAS Pas de PPC < 50 mmHg Bratton, J Neurotrauma 2007

R2.2 - Il faut probablement maintenir une pression artérielle systolique > 110 mmHg avant de disposer d’un monitorage cérébral. (GRADE 2+) Accord FORT R7.2 - En l’absence de monitorage multimodal, il faut probablement cibler la pression de perfusion cérébrale entre 60 et 70 mmHg. (GRADE 2+) Accord FORT

Monitorage de la PIC PIC/ PPC ? Débit sanguin cérébral Chesnut, N Eng J Med 2012

R6.2 - Il ne faut probablement pas avoir recours à un monitorage systématique de la pression intracrânienne afin de détecter une hypertension intracrânienne dans le cadre d’un traumatisme crânien grave isolé si la tomodensitométrie initiale est normale, en l'absence de critères de gravité clinique et/ou d’anomalies au Doppler transcrânien. (GRADE 2-) Accord FORT

1- Signe(s) d’hypertension intracrânienne sur l'imagerie. R6.1 - Il faut probablement avoir recours à un monitorage systématique de la pression intracrânienne après traumatisme crânien grave afin de détecter une hypertension intracrânienne dans les cas suivants : 1- Signe(s) d’hypertension intracrânienne sur l'imagerie. 2- Chirurgie périphérique urgente (hors risque vital engagé) 3- Evaluation neurologique impossible. (GRADE 2+) Accord FORT Si chirurgie urgente : risque de PPC basse perop > 30 %

Pression de perfusion cérébrale Débit sanguin cérébral Pression de perfusion cérébrale (= PAM – PIC) Czosnyka, J Neurosurg 2001 Dépister le bas débit sanguin cérébral Intérêt du Doppler Transcranien

R1.4 - Il faut probablement évaluer la gravité initiale des traumatisés crâniens à l’aide du Doppler transcrânien. (GRADE 2+) Accord FORT

Influence du CO2 Etude rétrospective N = 81 TCG Trauma center I Débit sanguin cérébral Influence du CO2 Etude rétrospective N = 81 TCG Trauma center I 11 ACSOS dans les 24ères h Jeremitsky, J Trauma 2003 22

Influence du CO2 survie décès 3000 TC graves Débit sanguin cérébral Davis, Crit Care Med, 2006 23

PIC 21 mmHg PPC 74 mmHg PIC 17 mmHg PPC 76 mmHg Coles, Crit Care Med 2002

R1.2 - Il faut rechercher et traiter les facteurs systémiques d’agression cérébrale secondaire. (GRADE 1+) Accord FORT

R2.3 - Il faut contrôler la ventilation des traumatisés crâniens graves par une intubation trachéale, une ventilation mécanique et une surveillance du CO2 expiré dès la prise en charge pré-hospitalière. (GRADE 1+) Accord FORT

Relation PaO2 / PtiO2 Stricte normoxie Gestion des ACSOS Oddo, Neurosurgery, 2010 Stricte normoxie

Relation hémoglobine / PtiO2 Gestion des ACSOS Relation hémoglobine / PtiO2 Oddo, Intensive Care Med, 2012 Hémoglobine > 9g/dl

Quel seuil transfusionnel ? Gestion des ACSOS Quel seuil transfusionnel ? La fin des 30/10 ?

Pas d’hypothermie profonde Gestion des ACSOS Relation température / PtiO2 Pas d’hypothermie profonde 30 patients avec TCG 35°C Carrés noirs: PtiO2 Carrés gris PaO2 Gupta, Br J Anaesth, 2002

Où est l’expertise de neuroréanimation ? Orienter Où est l’expertise de neuroréanimation ? Thonon Sallanches Chamonix Belley Albertville Moutiers Bourg Saint Maurice Voiron Briançon Annecy Annemasse - Bonneville Saint Jean de Maurienne Grenoble Lyon Genève Chambéry Niveau I Niveau II E- II N Niveau II N Niveau II Niveau III Saint Julien en Genevois

Orienter Effet sur la mortalité J Trauma 2013 McKenzie NEJM 2006

R2.1 - Il faut qu’un traumatisé crânien grave soit pris en charge par une équipe médicale pré-hospitalière, régulé par le SAMU et adressé dès que possible dans un centre spécialisé comportant notamment un plateau technique neurochirurgical. (GRADE 1+) Accord FORT

Perspectives

Fonctionnement énergétique normal Métabolisme cérébral Fonctionnement énergétique normal Ischémie/Hypoxie cellulaire lactate/pyruvate ratio (LPR) > 40 glucose cérébral < 0.7-1 mmol/L Anaérobie Aérobie Raichle ME Ann Rev Neurosc 2006

Glucose cérébral Dépend de la glycémie Pas d’hypoglycémie Métabolisme cérébral Glucose cérébral Dépend de la glycémie Choi J Cereb Blood Flow Metab 2001 Pas d’hypoglycémie

10% glucose serum perfusion Métabolisme cérébral Glucose cérébral 10% glucose serum perfusion Bouzat, Ann Intensive Care, 2013

Substrats alternatifs Métabolisme cérébral Substrats alternatifs Navette du lactate astrocyte-neurone Pellerin et Magistretti

Utilisation préférentielle du lactate Métabolisme cérébral Substrats alternatifs Utilisation préférentielle du lactate In Vitro Bouzier-Sore J Cereb Blood Flow Metab, 2003 Volontaire sain Boumezbeur J. Neurosci. 2010

Substrats alternatifs Métabolisme cérébral Substrats alternatifs Lactate de sodium ? SL pdt 48H 0,5 ml/Kg/H NaCl 9 0/00 Ichai, Intensive Care Med, 2009 Ichai, Intensive Care Med, 2013

Substrats alternatifs Métabolisme cérébral Substrats alternatifs 15 patients TC Epargne de glucose cérébral Bouzat, Intensive Care Med, 2014

Centres neurochirurgicaux Take home messages Optimiser le DSC = pas de PAS < 110 mmHg Titrer PAM individuelle grâce au DTC pas d’hypocapnie pas d’hypoxie pas d’anemie Traiter la menace ischémique Optimiser l’apport énergétique = pas d’hypoglycémie Lactate sodique ? Centres neurochirurgicaux