Retard de croissance intra-utérin Professeur Cheikh A Tidiane CISSE Université Cheikh Anta DIOP, Dakar Retard de croissance intra-utérin - 1er Congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Problématique - Sujet de controverses où l’évidence médicale est loin d’être faite en ce qui concerne son diagnostic et surtout sa prise en charge - Consentement éclairé du couple à toutes les étapes de la prise en charge (situation à risque médico-légal) Retard de croissance intra-utérin - 1er Congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Problématique - Prise en charge pluridisciplinaire où le résultat final dépend essentiellement de la prise en charge du nouveau-né (plateau technique, compétences en néonatologie, organisation des soins périnatals) - Insuffisances +++ en milieu africain d’où la nécessité de développer une approche pragmatique en privilégiant la prévention devant les situations à risque Retard de croissance intra-utérin - 1er Congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Devant une suspicion de RCIU 5 points essentiels à prendre en compte Retard de croissance intra-utérin - 1er Congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

5 points essentiels en pratique Affirmer la réalité du RCIU Rechercher la cause du RCIU Evaluer l’état fœtal et maternel pour décider ou non de la continuation de la grossesse Choisir le moment de l’extraction fœtale Déterminer les modalités de l’extraction fœtale Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Affirmer la réalité du RCIU et trouver la cause Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Problème de santé publique Risques multiples: mortalité fœtale pendant grossesse et accouchement, mortalité néonatale, troubles de la croissance, anomalies développement psychomoteur, développement de pathologies chroniques à l’âge adulte Situation fréquente pour l’Obstétricien et le Pédiatre Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Fréquence Selon OMS, RCIU concerne 24 millions de naissances par an dans le monde dont 95 % dans pays en développement Afrique 10-30 % grossesses Pays développés 3-8% Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Fréquence Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Fréquence Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Fréquence Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Nosologie Données à relativiser pour différentes raisons: - biais de sélection (enquêtes hospitalières), - problèmes de nosologie: RCIU, Faible Poids de Naissance (FPN), Petit poids pour Age Gestationnel (PAG), Hypotrophie, RCIU symétrique, RCIU asymétrique ? Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Nosologie Pendant la grossesse la constatation d’un PAG ne signifie pas RCIU (inclut enfants constitutionnellement petits) Après l’accouchement un FPN ne traduit pas systématiquement un RCIU, il peut être aussi en rapport avec prématurité ou enfant constitutionnellement petit Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Diagnostic RCIU (définition dynamique)= arrêt ou infléchissement croissance longitudinale du fœtus constatée sur au moins 2 mesures distantes de 3 semaines Si mesure isolée, la présence d’autres signes d’altération du bien-être fœtal orientent fortement vers un RCIU (oligoamnios, anomalies Doppler) Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Diagnostic Difficultés à reconnaître RCIU: ignorance DDR, données sociologiques (consultation tardive après 1er trimestre) accès plus ou moins limité à l’échographie Sauf situations particulières à risque (anomalies hauteur utérine, antécédents, pathologie maternelle) diagnostic à posteriori devant FPN Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Diagnostic Chez le nné de FPN comment faire la part entre le RCIU et la prématurité si on n’a pas une idée précise de l’âge gestationnel? → utilisation de scores (Ballard++) Admission en Unité de Néonatologie 2012-2013 53 % RCIU (21 % RCIU chez n-né à terme et 32 % RCIU chez n-né prématuré) Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Données subjectives, valeur d’orientation Diagnostic Clinique: Mesure de la hauteur utérine (valeur inférieure à 4 cm par rapport valeur théorique/âge gestationnel) Compte des mouvements actifs fœtaux Données subjectives, valeur d’orientation Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Diagnostic Echographie: mesure périmètre abdominal, estimation poids fœtal selon la formule de Hadlock PC, PA, LF) avec seuil 10ème percentile (risque d’erreur + ou – 20%) Répétition après 3 semaines Quelle courbe de référence utiliser? (idéalement adaptée au bassin de population concerné) Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Diagnostic Dans la littérature consacrée au RCIU les courbes de croissance fœtale les plus utilisées sont: - courbe de Williams (Williams, Creasy et al. 1982) spécifique du sexe tel que recommandé par l’OMS (WHO 1995) C’est une courbe réalisée avec des données émanant de nouveau-nés (filles et garçons) issus d’une population incluant un groupe de n-nés afro-américains Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Diagnostic - courbe de Okent (Oken, Kleinman et al. 2003), développée elle aussi aux Etats Unis entre 1999 et 2000 et issue également d’une population mixte Une courbe de référence internationale est en cours d’évaluation (INTERGROWTH-21st 2008) Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Recherche étiologique Nous faisons une anamnèse approfondie pour identifier des facteurs de risque (consommations de toxiques, enquête alimentaire, risques professionnels), Nous recherchons systématiquement une infection maternelle (goutte épaisse, ECBU, PV, sérologies), une anémie (NFS), un diabète, une pathologie vasculo-rénale Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Principales causes de RCIU dans notre pratique: - infections maternelles (27,4%), - hypertension artérielle et complications (19,8%), - anémie (6,8%). Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Evaluer l’état fœtal pour fixer modalités évolutives de la grossesse Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Score biophysique de Manning Enregistrement du rythme cardiaque fœtal Echographie: quantification LA, morphologie fœtale, Doppler ombilical et cérébral avec calcul Index cérébro-placentaire, placenta (structure, grade maturité, localisation) Score biophysique de Manning Enregistrement du rythme cardiaque fœtal Les autres explorations dépendront du contexte clinique Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

En tenant compte de nos capacités de prise en charge néonatale et des résultats de l’analyse de la mortalité néonatale chez les nouveau-nés ayant un RCIU, nous avons fixé un objectif de 34 SA à atteindre au minimum si possible Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Si les résultats de l’évaluation n’orientent pas vers une extraction et si l’état maternel le permet nous instaurons un suivi en ambulatoire avec un contrôle clinique et échographique dont la fréquence est adaptée à la sévérité et à la cause du RCIU En moyenne toutes les 2 à 3 semaines en demandant dans l’intervalle à la patiente d’accorder une attention particulière au compte des mouvements actifs fœtaux Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Déterminer le moment optimal et choisir la modalité d’extraction Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Il n’existe aucun traitement curatif efficace contre l’hypoxie fœtale chronique (aspirine, oxygénothérapie…) Balance risque hypoxie chronique /prématurité Question: maintenir le fœtus in utéro pour gagner en maturité et en croissance sans courir risque MFIU et séquelles neurologiques? Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Quand arrêter la grossesse? Avant 34 semaines la décision sera prise sur la base d’un faisceau d’arguments dont l’élément central est le Doppler ombilical couplé au ERCF DO anormal: hospitalisation, ERCF anormal (peu oscillant <5 bpm, décélérations répétées ou variabilité à court terme (VCT) <3 ms), ICP anormal → extraction après corticothérapie et sulfate de magnésium Que faire si ERCF normal ??? → Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Quand arrêter la grossesse? Entre 34 et 36 semaines la décision est plus facile à prendre car le risque lié à la prématurité est moindre par rapport au risque de MFIU Critères d’extraction: DO anormal, ERCF anormal (peu oscillant < 5 bpm, décélérations répétées ou variabilité à court terme (VCT) < 3 ms), pathologie vasculaire maternelle Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Quand arrêter la grossesse? Après 37 semaines la prolongation de la grossesse ne se justifie plus si on considère que le risque de MFIU est toujours présent Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Modalités d’accouchement - Césarienne systématique: avant 34 semaines, Doppler Ombilical anormal, col défavorable, RCIU sévère < 3ème percentile, présentation du siège, grossesse gémellaire - Voie basse/césarienne dans les autres cas et selon situation obstétricale Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Pronostic - 75 % des nouveau-nés présentant un RCIU sont nés avant terme avec un âge gestationnel moyen à la naissance de 35,8 semaines - taux de mortalité chez les n-nés avec RCIU est de 7,2 %, surtout en rapport avec la prématurité - en 2012-2013 le RCIU est directement en cause dans 25,3 % de la mortalité néonatale enregistrée Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Prévention du RCIU Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Prévention Plus efficace si appliquée en période pré-conceptionnelle -Identification et prise en charge des femmes à risque en général porteuses de pathologies chroniques (anémie, diabète, hypertension artérielle, drépanocytose, maladies auto-immunes…) ou ayant un IMC anormal ou soumises à une intoxication (alcool, tabac, drogues, produits chimiques) Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Prévention -correction des anomalies et programmation grossesse au moment opportun -prescription d’Aspirine (100 mg/jour à partir 16ème SA) aux gestantes ayant un antécédent de RCIU ou présentant un risque de pathologie vasculaire gravidique Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Prévention -le TPI du paludisme et la supplémentation en fer qui ont fait la preuve de leur efficacité -espacement des naissances en recommandant un intervalle inter-génésique d’au moins 24 mois -les questions environnementales (pollutions, alimentation) sont préoccupantes et méritent une plus grande attention Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE

Conclusion - RCIU: situation à haut risque fœtal relativement fréquente - Difficultés pour faire le diagnostic (consultation tardive, méconnaissance précise date début grossesse, absence courbe de référence adaptée à notre bassin de population - Prise en charge: possibilités d’intervention limitées (surveiller et essayer gagner maximum de temps possible) - Prévention primaire ++ Retard de croissance intra-utérin - 1er congrès CNGOAL et 20ème Congrès SAGO - Blida, 11-12 Novembre 2016. Pr Cheikh Tidiane CISSE