Dr Véronique LEJEUNE (d’après les RPC du CNGOF en 2007) Pratiques obstétricales associées aux anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF) pendant le travail Dr Véronique LEJEUNE (d’après les RPC du CNGOF en 2007)

Amniotomie précoce et systématique Augmentation quantitative des ralentissements variables sévères et tardifs Augmentation du taux de césarienne pour anomalies du RCF (RR 2,3) mais sans modifier le taux global de césarienne Goffinet F, Br J Obstet Gynaecol 1997

Utilisation de l’ocytocine Fortes doses d’ocytocine (4-7 mUI/min versus 1-2 mUI/min) Merrill DC, Obstet Gynecol 1999 Augmentation rapide des doses d’ocytocine (15-20 min versus 30-40 min) Lazor LZ, Obstet Gynecol 1993 Augmentation du taux d’hyperstimulations utérines et d’anomalies du RCF mais sans modifier le taux de césarienne pour anomalies du RCF

Utilisation de l’ocytocine L’hyperactivité utérine est : Responsable d’une augmentation de fréquence des ralentissements variables atypiques (78 % des cas) avec une amélioration après diminution ou arrêt de l’ocytocine. un facteur de risque d’acidose (pH < 7,1)

Conclusions Amniotomie précoce et direction active du travail systématique non recommandés Direction du travail en privilégiant de faibles doses d’ocytociques et en respectant des paliers de 30 minutes au moins Surveillance par tocométrie pour dépister une éventuelle hyperactivité utérine

Mesures correctives à employer en cas d'anomalies du RCF pendant le travail

Bénéfices du décubitus latéral gauche Réduction de la fréquence des anomalies du RCF en 2e phase du travail (Grade A) Disparition des ralentissements tardifs dans 20 % des cas (Grade C) Amélioration du pronostic néonatal non étudié

Ralentissements tardifs RT Débute après CU (latence régulière) Diminution progressive du RCF: pente lente (début-nadir) ≥ 30 sec * Décalage: nadir RT après acmé CU dure après CU: aire résiduelle Monomorphes Amplitude < 15 bpm admise si associé à V<5 bpm et aréactif * Mieux visible en 3 cm/min

RT 3cm/min

Bénéfices de l’oxygénothérapie Oxygénothérapie systématique est associée à une fréquence augmentée de pH bas (Grade B) Fawole B, Cochrane 2003 CD000136 Amélioration du pronostic néonatal en cas d’anomalies du RCF n’a pas été étudiée

Bénéfices de l’amnioinfusion L’amnioinfusion prophylactique pour oligoamnios réduit le taux de césarienne et améliore le pronostic néonatal (Grade A) L’amnioinfusion pour liquide méconial n’améliore pas le pronostic néonatal et ne réduit pas le taux de césarienne (Grade A) Amnioinfusion pour anomalies du RCF ?

Amnioinfusion Possible si membranes rompues Cathéter de toco interne à double entrée Sérum physiologique réchauffé en déclive Le débit s’arrête spontanément pendant les contractions Ph au scalp avant de commencer ? Ne pas insister +++

Ralentissements variables RV Les plus fréquents Diminution rapide du RCF : pente abrupte (début-nadir) < 30 sec Amplitude ≥ 15 bpm 15 sec ≥ Durée < 2 min Début, nadir, fin, durée RV variables/ CU Aspects variables Remontée rapide

RV typiques: accélérations initiale et secondaire 3 cm/min

Bénéfices des tocolytiques Normalisation du RCF dans 70 % cas avec amélioration du pH (bétamimétiques contre placebo) (Grade B) Effets secondaires maternels : tachycardie et palpitations (bétamimétiques), hypotension (dérivés nitrés) (Grade B) Efficacité comparable (Grade A)

Bénéfices des tocolytiques En France, on utilise surtout les dérivés nitrés en cas d’hypertonie utérine En cas d’hypercinésie Sous forme sublinguale (Natispray®) Faisable par la sage-femme, mais attention à l’hypotension (prévoir de l’Ephedrine)

Ralentissement prolongé Diminution du RCF (rapide) Amplitude ≥ 15 bpm 2 ≥ Durée < 10 min Sévère si > 3 min Si durée ≥ 10 min : modification du rythme de base (bradycardie)

En cas d’anomalies du RCF Réduire ou arrêter la perfusion d’ocytocine Positionner la patiente en décubitus latéral G Amnioinfusion thérapeutique à évaluer Oxygénothérapie à évaluer Tocolytiques si hyperactivité utérine avec anomalies du RCF non régressives sans retarder les délais d’une extraction