VINCENZO DI NICOLA MPhil, MD, PhD, FRCPC, DFAPA CHU Ste-Justine - Mise à Jour en pédopsychiatrie la place des enfants et leurs familles en Santé mentale globale VINCENZO DI NICOLA MPhil, MD, PhD, FRCPC, DFAPA Professeur titulaire de psychiatrie Université de Montréal Chef de pédopsychiatrie CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal

Vincenzo Di Nicola, MD, PhD vincenzodinicola@gmail.com Professeur titulaire de psychiatrie, Université de Montréal Chef de pédopsychiatrie, IUSMM & CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal Président, Filiale du Québec et de l’Est du Canada, APA (2017-18) Président, Caucus Santé mentale globale, APA (2016-17)

Objectifs pédagogiques Définir la Santé mentale globale (SMG) et les racines de ce mouvement Identifier des concepts et des études clés de la SMG Démontrer la pertinence de la SMG pour les enfants et leurs familles

I. SANTÉ MENTALE GLOBALE (i) II. SANTÉ MENTALE GLOBALE (ii) III I. SANTÉ MENTALE GLOBALE (i) II. SANTÉ MENTALE GLOBALE (ii) III. PÉDOPSYCHIATRIE TRANSCULTURELLE IV. TRAUMATISME V. ÉCARTS DE TRAITEMENTS

Épigraphe Ce qui a l’enfance pour patrie et origine doit poursuivre son chemin vers l’enfance et dans l’enfance. —Giorgio Agamben Ref : Agamben, G. Enfance et histoire : Destruction de l’expérience et origine de l’histoire. Paris : Payot (1978/1989).

Questions transculturelles en pédopsychiatrie (1992)

La thérapie familiale culturelle (1997)

Familles immigrantes et psychothérapie transculturelle (2004)

I. SANTÉ MENTALE GLOBALE : Définitions et origines

Santé mentale globale La Santé mentale globale (SMG) est : « un domaine d'étude, de recherche et de pratique qui accorde une priorité à l'amélioration de la santé mentale et à l'équité en matière de santé pour toutes les personnes à travers le monde » – Vikram Patel & Martin Prince. Global mental health: a new global health field comes of age. JAMA, May 19, 2010, 303(19) : 1976-77

Santé mentale globale Le Mouvement de la Santé mentale global bénéficie du soutien de l'OMS, de la Banque mondiale et des gouvernements du Canada et des États-Unis … « pour déplacer la santé mentale des marges vers l'essentiel du programme de développement mondial »

Santé mentale globale Équilibrant les preuves scientifiques avec les droits de la personne, SMG aborde : le fardeau mondial des maladies les déterminants sociaux de la santé et les écarts de traitement en santé mentale

Santé mentale globale La Santé mentale globale est transdisciplinaire, touchant de nombreux autres domaines dans les soins de santé et au-delà. Les ponts doivent être construits et renforcés parmi : les spécialités médicales et les domaines de recherche, y compris : l'épidémiologie et la santé publique, la santé administrative et internationale, les soins primaires et les spécialités médicales, la psychiatrie sociale et culturelle, et les approches familiales et communautaires pour la recherche, la formation, politique de santé et les interventions.

“Pas de santé sans santé mentale” Martin Prince, Vikram Patel, Shekhar Saxena, et al. No health without mental health. The Lancet, 370, No. 9590, 8 Sept 2007: 859-877.

Santé mentale globale En tenant compte des différences culturelles et des conditions spécifiques de chaque pays, la SMG s’occupe de : l’épidémiologie des troubles mentaux en différents pays les options de traitement la formation en santé mentale les aspects politiques et financiers les systèmes des soins pour la santé mentale les ressources humaines en santé mentale les droits de la personne

Les racines du mouvement de la Santé mentale globale Psychiatrie internationale (N Sartorius, A Jablensky) Psychiatrie comparative (E Kraepelin, HBM Murphy) Épidémiologie psychiatrique (M Rutter) Santé publique (M Marmot) Psychiatrie sociale (F Redlich, A Leighton) Psychiatry culturelle (R Prince, A Kleinman) Les déterminants sociaux de la santé (M Marmot)

II. SANTÉ MENTALE GLOBALE : Pionniers & études principales

Santé mentale globale Trois études clées : Global Burden of Diseases Report (Murray & Lopez, 1996) – Le fardeau global des maladies Social Determinants of Health (WHO, 2003) – Les déterminants sociaux de la santé Mental Health Gap Action Program (WHO, 2008) and mhGap Intervention Guide (WHO, 2010) – Programme et guide sur les écarts de traitement

Santé mentale globale Pionniers : Eliot Sorel Samuel Okpaku Vikram Patel Gabriel Ivbijaro Critiques : Ethan Watters China Mills

Eliot Sorel’s volume, 21st Century Global Mental Health (2012) has 5 sections, 16 chapters, 400 pp. In my reading, this collection does take children and families into consideration. My wish is to maintain and increase this key sensibility. My chapter in this volume addresses GMH from a child, adolescent and family perspective:   Section 2: Determinants of Health and Mental Health Family, psychosocial, and cultural determinants of health (Di Nicola, 2012)

« 21st century global mental health » Eliot Sorel, éditeur, 21st century global Mmental health (2012) Le premier volume sur la Santé mentale globale qui réunit des premiers contributeurs de ce mouvement Section 2 : Determinants of health and mental health Family, psychosocial, and cultural determinants of health (my chapter, Di Nicola, 2012)

Samuel Okpaku’s (2014), Essentials of Global Mental Health, has 8 sections, 44 chapters, 465 pp. Both children and family relationships are addressed, with some gaps.

« Essentials of global mental health » Samuel Okpaku (2014), Essentials of Global Mental Health, 8 sections, 44 chapitres, 465 pp.

« Essentials of global mental health » SMG définit par Samuel Okpaku avec 5 critères : Critère universel et transnational – pas local Critère santé publique – base populationnelle Critère « stakeholders » – international, éducatif, scientifique, gouvernemental et non-gouvernemental Critère appropriation du problème – appropriation locale du problème Critère équipe – multidisciplinaire et multilaterale

In the volume edited by Vikram Patel and his associates (2014), Global Mental Health: Principles and Practice, there are 20 chapters, 512 pp. Just two of them address child and adolescent mental health and women’s mental health. Its strength is in articulating principles including epidemiology, culture and mental health, social determinants of health, and health promotion. Key chapters on practice address stigma and promoting political commitment for mental health. On balance, this volume is stronger on principles than as a guidebook for practice in GMH. In spite of the enthusiastic blurb from the editor of The Lancet, Global Mental Health is somewhat less than “global” in its reach and something less than affirmative and embracing in its scope.

« Global mental health : principles & practice » Vikram Patel, et al. (2014), Global mental health : principles and practice Bilan : ce volume est plus fort sur les principes qu’un guide de pratique de la SMG Malgré l’enthousiasme des éditeurs, ce volume est moins que « global » dans sa vision et moins qu’affirmatif et « globalisant »  dans son approche

There are many other valuable volumes in the burgeoning literature on GMH. This one by Gabby Ivbijaro focuses on global mental health in primary care.

There are two thoughtful and well-researched books critical of GMH. American journalist Ethan Watters’ Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche (2010) criticizes the notion of exporting US notions of health and illness around the world, posing a key critique with his his provocative and polemical title. I agree that all notions of health and wellbeing, illness and disease have a distinct human history and cultural geography. By this I mean that these notions are not merely biological givens, evolving over time and taking different shapes under the influence of social and cultural determinants. So, while I read Watter’s book with interest, I was disappointed to find no chapters on adolescents, children, youth, or families. The index has references to: “adolescents” (several mentions), “children” (numerous mentions), and “Children’s Impact Events Scale.” There is no mention of attachment, family, community, network, or youth.

« Crazy like us » Ethan Watters (2010), Crazy like us : the globalization of the American psyche Ce journaliste américain critique la notion d’exporter les concepts occidentaux au reste du monde Two thoughtful and well-researched books critical of GMH.

China Mills’ (2013) more scholarly critique, Decolonizing Global Mental Health: The Psychiatrization of the Majority World, raises similar problems by placing GMH itself in a global perspective, including the perspectives of critical political theory and post-colonialism. There are many mentions of radical critical thinkers in the social sciences, politics, and colonialism, e.g., the Caribbean psychiatrist and revolutionary Frantz Franon is amply discussed. Nonetheless, and again surprising for critiques that aim at more embracing and inclusive perspectives, there are no chapters on adolescents, children or youth, or families. The index to this volume includes references to: “child-like” and “children, and ECT, and medication, colonialism.” There are no citations for adolescents, youth, families, marriage, attachment or relationships in any form. Mills is especially critical of a key GMH notion of “health gaps,” but that is a separate issue which I have addressed elsewhere.

« Decolonizing global mental health » China Mills, Decolonizing global mental health : the psychiatrization of the majority world (2013), place la SMG dans le contexte de la mondialisation et post-colonialisme Mills critique surtout une des notions clés de la SMG – l’écart de traitement

III. LA PÉDOPSYCHIATRIE TRANSCULTURELLE

Questions transculturelles en pédopsychiatrie (1992)

La pédopsychiatrie transculturelle Au carrefour de 3 domaines : La psychiatrie Les études développementales Les sciences sociales et culturelles

La pédopsychiatrie transculturelle J’ai proposé la pédopsychiatrie transculturelle comme un champ de travail qui cueille ces 3 domaines pour poser des questions développementales sur les troubles mentaux des enfants et des adolescents dans les contextes culturels et sociaux Ref : Di Nicola, V.F. « De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for transcultural child psychiatry » in Grizenko, N., et al. (éd.), Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, p. 7-53.

Problèmes pédopsychiatriques survenant de la transition culturelle

Syndromes pédopsychiatriques qui varient avec la culture Anorexie mentale Mutisme sélectif Autisme infantile Comportements suicidaires Automutilation Refus scolaire Troubles de comportements disruptifs Ref : Di Nicola, V.F. « De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for transcultural child psychiatry » in Grizenko, N., et al. (éd.), Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, p. 7-53.

Concepts de l’enfance et des maladies infantiles qui varient avec la culture L’attachement sélectif Styles du « parenting » (p.ex., facilitateur versus régulateur, chaleur versus encadrement) La maltraitance – abus et négligence L’adoption interculturelle Vulnérabilité et résilience État de stress post-traumatique Ref : Di Nicola, V.F. « De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for transcultural child psychiatry » in Grizenko, N., et al. (éd.), Transcultural Issues in Child Psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, p. 7-53.

Lexique de l’adaptation culturelle Séparation/partition ghettos, favelas, bidonvilles; ségrégation par classe sociale, race, langue parlée ou par religion Intégration accommodements réciproques Assimilation une nouvelle identité solidaire avec la société d’accueil

Rencontres interculturelles Conceptions négatives des rencontres culturelles Choc Traumatisme Anxiété Deuil Thème général : rupture et perte

Rencontres interculturelles Conceptions positives des rencontres culturelles Surprise Apprentissage Enchantement Célébration Thème général : découverte et croissance

Syndromes liés à la culture « Culture-bound syndromes » Exemple: Anorexie mentale Ref : Nasser, M. & Di Nicola, V. « Changing bodies, changing cultures: An intercultural dialogue on the body as the final frontier » in: Nasser, M., et al, eds. Eating Disorders and Cultures in Transition. NY: Taylor & Francis, 2001, p. 171-187.

Syndromes de transition culturelle « Culture-change syndromes » Exemple: Mutisme sélectif Études : Wilkins (facteurs culturels exclus) vs. Sloman & Bradley (facteurs culturels inclus) Ref : Bradley, S. & Sloman, L. « Elective mutism in immigrant families ». J Am Acad Child Psychiatry, 1975, 14 : 510-514. Wilkins, R. « A comparison of elective mutism and emotional disorders in children ». British J Psychiatry, 1985, 146 : 198-203.

IV. TRAUMATISME

Réflexion L’enfance est un couteau planté dans la gorge. On ne le retire pas facilement. - Wajdi Mouawad dramaturge

Traumatisme Une expérience exceptionnelle durant laquelle des stimuli puissants et dangereux dépassent la capacité de l’enfant à moduler son état affectif

Concept de traumatisme (Sigmund Freud, 1926) Idées conscientes qui dépassent “le moi” L’émergence d’impulsions inacceptables Une situation intolérable générant des affects ingérables Sentiments d’impuissance traumatique (avec convergence de dangers rééls et appréhendés)

Stress traumatique (Anna Freud, 1969) Un événement dévastateur qui change le parcours dévéloppemental de l’enfant

Traumatisme

Définitions du concept de traumatisme “Traumatisme comme un évènement au-delà de la gamme d’expériences humaines habituelles” (DSM-III, 1980) “Un évènement lorsque la mort, réélle ou ménacée, ou bléssure sérieuse ou ménace à l’intégrité physique de soi-même ou autri.” (DSM-IV, 1994)

Problèmes avec la définition de traumatisme La notion de traumatisme a été élargie et appliquée de façon inclusive (p.ex., situation de divorce ou un parent alcoolique) Chez l’enfant préverbal, c’est difficile de juger si un évènement est perçu comme une menace à la vie. Pour cette raison, certains chercheurs essaient de faire un lien entre certains types d’évènements et l’ESPT.

Types de traumatisme Lenore Terr TYPE I Description : Évènement singulier, dangereux, subit, isolé Réponse : Souvenirs intensément vécus, récupération plus rapide, meilleur pronostic Exemples : Accident de voiture, témoin d’homicide ou de suicide TRAUMATISME TYPE II Description : Multiples, chroniques, répétés Réponse : Souvenirs vagues, impuissance, dissociation, changement de caractère, les problèmes persistent Exemples : Institutionalisation, abus physique ou sexuel, guerre, attentat, violence sociale

Types de traumatisme Judith Herman ESPT du DSM-IV (1994) : PTSD (TYPE I de Terr) Description : Évènement singulier, dangereux, subit, isolé Exemples : Accident de voiture, témoin d’homicide ou de suicide ESPT Complex de Herman (1992) : C-PTSD (TYPE II de Terr) Description : Multiples, chroniques, répétés Exemples : Abus physique, emotionnel ou sexuel, violence conjugale, accumulation de stress chez les thérapeutes et guérisseurs

Modèle développemental L’âge de l’enfant Caractéristiques du quartier Ressources communautaires Quantité et qualité de soutien et d’appui L’expérience d’abus antérieur Proximité de l’évènement violent Familiarité avec l’abuseur ou l’auteur de la violence

Les effets de la violence sont influencés par : Les caractéristiques de la violence La phase développementale de l’enfant Le contexte familial et communautaire La réponse au traumatisme de la part de la famille, l’école et la communauté

Facteurs protecteurs Sécurité dans l’environnement (famille, école, quartier— les“contextes naturels de l’enfant”) Figures responsables capables de gérer l’environnement dangereux et modérer les expériences traumatiques Systèmes de soutien dans l’environnement

État de stress post-traumatique (ESPT) Une réaction extrême à un stresseur tel que la violence ou les traumatismes

ESPT L’intrusion (la personne revit l’événement traumatisant) L’évitement/insensibilité émotive L’hyperstimulation

L’intrusion Jeu post-traumatique Répétition des évènements dans le jeu Cauchemars Réactions dissociatives Souvenirs stressants (« flashbacks »)

L’évitement/Insensibilité émotive Isolement social Insensibilité émotive Perte des habiletés (régression) Jeu restreint Évitement

L’hyperstimulation Irritabilité et labilité émotionnelle Réveils pendant la nuit Concentration diminuée Hypervigilance Tendance à s'effrayer facilement

ESPT chez les enfants traumatisés par la guerre Enfants en Israël 22-25% (Laor, 1997) Enfants palestiniens de Gaza 41% (Thabet, 1999) Enfants réfugiés du Cambodge 48% (Kinzie, 1996) Enfants en Iraq aux demeures abîmés 78-88% (Dyregrov, 2002) Enfants palestiniens exposés 54% sévère à la violence militaire 33,5% modéré (Quonta, 2003) 11% léger ou douteux

Conséquences des traumatismes Un plus grand risque pour les enfants qui ne l'ont pas encore atteint leur potentiel optimal Comprendre leurs capacités est cruciale pour comprendre l'expérience de l'exposition des enfants à la violence et aux traumatismes

Diagnostic Différentiel ESPT versus ESPT-Complex ESPT-Complex versus : Deuil traumatique Deuil compliqué

Diagnostic Différentiel ESPT-Complex versus : Troubles de l’attachement Troubles précoce de la personnalité surtout « borderline/état-limite »

L’évolution de l’État de Stress Post-Traumatique dans le DSM Le DSM-I (1952) Y figure dans la catégorie des troubles transitoires de la personnalité (« Transient situational personality disorders ») un diagnostic de « réaction de stress majeure » (« Gross Stress Reaction ») pour les « Situations dans lesquelles l’individu a été confronté à de sévères épreuves physiques ou à un stress émotionnel extrême, telles que les situations de combat et les catastrophes civiles (incendie, séisme, explosion, etc.) ». N’entraient toutefois dans cette catégorie que les symptômes transitoires ; les troubles persistants devant être reclassés dans un autre diagnostic du manuel.

Le DSM-II (1968) A l’époque, les États-Unis sont engagés dans la guerre du Vietnam. La reconnaissance d’une pathologie déclenchée par les traumatismes de la guerre contraindrait les hautes autorités à indemniser ou à réformer les soldats atteints. Les enjeux militaires et financiers sont considérables. Hasard ou non, la « réaction de stress majeure » disparaît du manuel. Le tableau clinique le plus approchant est le diagnostic de « réaction d’adaptation à la vie adulte » (« Adjustment reaction of adult life ») classé dans les perturbations situationnelles transitoires (« Transient situational disturbances »), catégorie réservée aux réactions éphémères faisant suite à un stress environnemental important. Concernant le stress lié au combat militaire, on lit : peur associée au combat militaire et où les manifestations sont trembler, courir et se cacher mais le DSM-II précise « Si le patient a des capacités d’adaptation normales, les troubles devraient disparaître lorsque le stress diminue. Si les troubles persistent, il convient de rechercher une autre pathologie mentale ».

Le DSM-III (1980) En raison des séquelles traumatiques durables manifestées par les vétérans du Vietnam, le DSM-III, introduit dans la classe des troubles anxieux de sa nosographie, un diagnostic psychiatrique nommé État de Stress Post Traumatique ou ESPT (« Post-Traumatic Stress Disorder », signalé par l’acronyme PTSD).

Le DSM-III La reconnaissance d’une entité diagnostique spécifique constitue à l’époque une véritable victoire et ce, à plus d’un titre 1) les troubles traumatiques, jusqu’alors imputés à une vulnérabilité personnelle, sont attribués à un agent extérieur, la guerre. 2) admettre la légitimité du PTSD implique des conséquences financières colossales. Jusqu’alors, les réactions post-traumatiques étaient attribuées à une prédisposition individuelle que la circonstance particulière des combats ne faisait que révéler. La guerre n’étant pas reconnue comme la cause prédominante dans la genèse des troubles, les soldats traumatisés n’étaient pas indemnisés. L’administration chargée des victimes de guerre était donc rétive à voir apparaître une entité clinique qui la contraignait à dédommager les blessés psychiques. 3) le syndrome de stress post-traumatique est fondé sur un facteur étiologique, ce que le DSM tente d’éliminer depuis sa deuxième édition, se voulant être une nosographie descriptive et sans référence théorique. 4) le PTSD admet que les auteurs d’exaction puissent être victimes ; les soldats coupables de crimes de guerre sont des hommes ordinaires qui ont été plongés dans une situation extraordinaire. 5) les troubles ne sont pas uniquement l’apanage des affrontements armés ; le diagnostic de PTSD est applicable aux troubles consécutifs à la guerre ainsi qu’à d’autres événements délétères.

Le DSM-III Ce syndrome, bien que largement critiqué et critiquable aura cependant permis d’introduire la notion de traumatisme psychique auprès d’un large public. Son plus grand mérite aura été, nous semble-t-il, de « normaliser » les réactions post-traumatiques trop longtemps attribuées à une vulnérabilité individuelle et en conséquence, considérées comme l’attribut des faibles. Des précisions, des annotations et des commentaires sont ajoutés au diagnostic de PTSD dans la version DSM-III-R (1987).

Le DSM-IV (1984) L’APA effectue un pas de plus dans la reconnaissance des phénomènes post-traumatiques en validant, dans le DSM-IV, le diagnostic d’Acute Stress Disorder, ASD – État de Stress Aigu ou ESA. Le diagnostic de PTSD ne pouvant être établi qu’après une latence d’un mois minimum, les réactions manifestées précocement n’étaient pas tenues en compte. C’est pour combler cette lacune que l’APA adjoint cette nouvelle entité à son manuel. Cette quatrième version voit également s’élargir le spectre des modes possibles de traumatisation : avoir été témoin d’un événement adverse peut produire un trauma. De plus, elle ajoute une exigence importante : pour être qualifié de traumatique, l’événement doit avoir suscité un vécu subjectif négatif (sentiment de peur, d’horreur ou d’impuissance). Enfin, pour la première fois, le manuel fait mention de caractéristiques liées à la culture et souligne le danger d’utiliser telle quelle sa classification pour évaluer une personne d’un autre groupe ethnique ou culturel. Le manuel sera révisé (2000) sous l’appellation DSM-IV-TR.

État de Stress Post-Traumatique Quoi de neuf dans le DSM-5 ? DSM-5 apparaît en 2013 Est-ce le traumatisme est un trouble anxieux? Ou non? Chapitre distinct pour les troubles consécutifs aux traumatismes et au stress (« Trauma and Stress-Related Disorders ») État de Stress Post-Traumatique Étate de Stress Aigu Aux côtés de ces deux diagnostics, sont rassemblés : le trouble réactif de l’attachement le trouble d’engagement social désinhibé le trouble d’adaptation le trouble lié aux traumatismes et au stress spécifié le trouble lié aux traumatismes et au stress non spécifié 

État de Stress Post-Traumatique Quoi de neuf dans le DSM-5 ? L’introduction d’un sous-type développemental, le « PTSD préscolaire » (PTSD Preschool Subtype) destiné aux enfants jusqu’à l’âge de 6 ans. Pour les enfants jusqu’à l’âge de six ans, les seuils diagnostiques ont été abaissés, des critères jugés inappropriés ont été supprimés (par exemple, l’incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme et le sentiment d’avenir bouché) et d’autres ont été adaptés (par exemple, les items évaluant le vécu interne ont été commutés en comportements observables). Ref : Josse, E. « État de stress aigu et état de stress post-traumatique, quoi de neuf dans le DSM-5? » www.resilience-psy.com, novembre 2013, article 46.

Traitement Thérapie cognitive (mentalisation) Critical Incident Stress Management (CISM) Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Médications Traitement de la co-morbidité (p.ex., toxicomanie) Thérapies axées sur les relations Thérapies combinées

V. ÉCARTS DE TRAITEMENTS

L’écart de traitement L’écart de traitement représente la différence absolue entre la prévalence réelle d’un trouble and la proportion traitée des individus touchés par le trouble. L’écart de traitement peut être exprimé par le pourcentage des individus qui ont besoin de soins, mais ne reçoivent pas de traitement. Kohn, R. « Global issues in mental health ». American Psychiatric Association, Annual Meeting, Toronto, ON, May 2015.

Épidémiologie Autour du monde, environ 1 sur 5 enfants ont un trouble identifiable en santé mentale : 20% Au Québec : 15% en Hochelaga-Maisonneuve : 60% Aux Etats-Unis, 80% d’enfants souffrants d’un trouble mental ne sont pas identifiés ou traités Suicide - la troisième cause de mortalité chez les jeunes - 10-24 ans

Études de prévalence Santé mentale jeunesse Ref : R. Kohn (2013)

Écart de traitement chez les jeunes

Écart de traitement chez les jeunes WHO-AIMS in 42-low and middle-income countries: confirmed that mental health services for children and adolescents are extremely scarce and access to appropriate care is greatly limited Chile: 59.4% of children and adolescents who have a psychiatric disorder with significant impairment do not receive treatment whether from the formal health care system or from their school Israel: 66% of adolescents with mental disorders had unmet needs based on self-report and 60% based on maternal reports USA: 2001-2004 NHANES (Nat’l Health and Nutrition Examination Survey) reported an increase in service utilization among children age 8-15, in comparison to past studies yet the treatment gap remained greater than 50% The NHANES reported a range for the treatment gap 67.8% for Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder to 52.3% for Attention- Deficit Hyperactivity Disorder Studies from low-income countries are non-existent Refs : Morris (2011), Vicente, Kohn (in press), Mansbach-Kleinfeld (2010), Merikanagas (2010)

Conséquences des écarts de traitements persistants Pauvrété augmentée; éducation diminuie Fonctionnement familial, grossesse chez les adolescentes, violence domestique Qualité de vie affectée Mortalité au-delà du suicide augmentée

Recommandations de l’OMS pour reduire l’écart de traitement (2001) Rendre le traitement en santé mentale accessible par la première ligne Plus grande accessibilité aux psychotropiques Virage vers les soins communautaires Éduquer le publique

Recommandations de l’OMS pour reduire l’écart de traitement (2001) Engager les familles, les communautés, et la clientèle directement Établir des programmes nationnaux de santé mentale Augmenter et améliorer la formation des professionnels en santé mentale

Recommandations de l’OMS pour reduire l’écart de traitement (2001) Augmenter les liens avec autres institutions gouvernementales et non-gouvernementales Monitoring du systéme de santé mentale avec indices de qualités Appuyer la recherche

Bibliographie Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., et al. Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35(5), 2005, p. 390-398. Di Nicola, V.F. « Le Tiers-monde à notre porte : Les immigrants et la thérapie familiale », Systèmes Humains, 1(3), 1985, p. 39-54. Di Nicola, V.F. « De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for transcultural child psychiatry » in Grizenko, N., et al. (éd.), Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, p. 7-53. Di Nicola, V.F. « Ethnocultural aspects of PTSD and related disorders among children and adolescents » in Marsella, A.J., Friedman, M.J., Gerrity, E.T. & Scurrfield, R.M. (éds.), Ethnocultural aspects of posttraumatic stress disorder: Issues, research, and clinical applications. Washington, DC, American Psychological Association, 1996, p. 389-414. Di Nicola, V. A Stranger in the family : culture, families and therapy. New York, W.W. Norton & Co., 1997.

Bibliographie Di Nicola, V. « Famiglie sulla soglia. Città invisibili, identità invisibili » in Andolfi, M. (éd.), Famiglie immigrate e psicoterapia transculturale. Milan, FrancoAngeli, 2004, p. 34-47. (Familles sur le seuil. Cités invisibles, identités invisibles) Di Nicola, V. « Family, psychosocial, and cultural determinants of health » in Sorel, Eliot (éd.), 21st century global mental health. Burlington, MA: Jones & Bartlett, 2013, p. 119-150. Josse, E. « État de stress aigu et état de stress post-traumatique, quoi de neuf dans le DSM-5? » www.resilience-psy.com, novembre 2013, article 46. Kohn, R. « Global issues in mental health ». American Psychiatric Association, Annual Meeting, Toronto, ON, May 2015. Mollica, R.F. Healing invisible wounds : Paths to hope and recovery in a violent world. New York, Harcourt, International, 2006.

Bibliographie Nasser, M. & Di Nicola, V. « Changing bodies, changing cultures: An intercultural dialogue on the body as the final frontier » in: Nasser, M., et al, eds. Eating Disorders and cultures in transition. NY: Taylor & Francis, 2001, p. 171-187. Pedneault, C., Ammara, G., Raphaël, F., Major, A., Fouquet, J., Di Nicola, V. et Rashed, S. « Un pas vers des soins mieux adaptés : l’expérience de la Clinique de pédiatrie transculturelle de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont » in De Plaen, Sylvaine (éd.), Soins aux enfants et pluralisme culturel. Montréal, Éditions de l’Hôpital Sainte-Justine, 2004, p. 79-86. Terr, L. Too scared to cry : Psychic trauma in childhood. New York, BasicBooks, 1990.