Pratique médicale Sousse le 19/02/2013

observation H 50 ans Poids: 74 kg Insuffisant cardiaque (stade II NYHA, FEVG: 38%) Diabétique type 2 Insuffisant rénal (clairance : 60 ml/mn) Dyspnée + œdème malgré bithérapie: ramipril et furosémide

Problèmes / questions Causes de résistances de l’IC au traitements Précautions en présence du diabète Précautions en présence de l’insuffisance rénale

Causes de résistances de l’IC au traitements? Comment traiter une IC chronique?

Cercle vicieux de l’IC ↑ débit cardiaque (↑contractilité et FC) Dysfonction VG ↓ Débit cardiaque ↓ PA Remodelage ventriculaire Activation neuro-hormonale ↑ débit cardiaque (↑contractilité et FC) ↑ PA (vasoconstriction et rétention HS) ↑ travail cardiaque (↑ post-charge et ↑ pré-charge)

Mécanismes compensateurs Cardiaques Remodelage ventriculaire Extra cardiaques Activation neuro hormonale

Remodelage ventriculaire 60% Mécanismes compensateurs Fraction D’éjection Dommages secondaires 20% Temps Asymptomatique Symptomatique

Mécanismes compensateurs Système vasoconstricteur : +++ Système sympathique Système rénine - angiotensine Arginine vasopressine Endotheline Système vasodilatateur : + Atrial natriuretic peptide Brain natriuretic peptide Les prostaglandines EDRF Tachycardie Vaso constriction Hyper volémie Augmentation du travail cardiaque

Traitement diurétique Traitement bloqueur du SRAA Traitement pharmacologique basé sur la lutte contre les mécanismes compensateurs Diurétiques de l’anse Anti aldostérone Traitement diurétique Traitement bloqueur du SRAA Traitement bêta bloquant IEC ARA II Anti aldostérone Carvédilol Bisoprolol Métoprolol Nebivolol

Carvedilol

Bisoprolol

NYHA I IEC/ARAII NYHA II IEC /ARAII + BB NYHA III IEC/ARAII + BB Anti ALD et BB si post IDM Réduire les Dq NYHA II IEC /ARAII + BB Dq en Ft des sympt NYHA III IEC/ARAII + BB + Anti ALD Dig et Dq si symptomatique NYHA IV IEC/ARAII+ BB Dig et Dq Envisager les inotropes

Médicaments à éviter Anti arythmiques (sauf cordarone) Inhibiteurs calciques (sauf Amlodipine) AINS Corticoides

Bases du traitement de l’IC Traitement étiologique et éviction des facteurs de décompensations Adaptation du mode et de l’hygiène de vie Traitement pharmacologiques Traitements non pharmacologiques

Problèmes chez notre patient Exploration de l’IC Évaluation de l’IC Éviction des facteurs de décompensations Respect de l’hygiène de vie Observance du traitement Traitement adéquat Problème de résistance au traitement Envisager les traitement non pharmacologiques

Résistances aux diurétiques Pharmacocinétique et pharmacodynamique Vitesse absorption prolongée (furosémide) Effet natriurétique IC: ¼ sujet nl (Activation SRAA) Vraies résistances Hypertrophie du TCD

Solutions Restriction de l’apport hydrosodé Augmentation des doses Association de diurétiques d’action différentes Association au IEC (effet synergique mais attention Insuffisance rénale et hyoptension) Voie IV (doses répétées ou continues) Dopamine ???

Résistance de l’IC aux IEC Réactivité de l’axe neurohormonal Production de bradykinine et de prostacycline Possibilité d’association aux ARAII : Valsartan, losartan, candésartan Anti aldostérones

Précautions en présence du diabète Effet hyperglycémiant des diurétiques hypoK+   sécrétion insuline &  PG Diurétiques de l’anse et thiazidiques: hyperglycémies et aggravation de diabète

Précautions en présence d’une insuffisance rénale IRC débutante: Cl > 30 ml /mn IRC avancée :10 <Cl < 30 ml/mn IR terminale: Cl< 10 ml/mn Distinguer entre IR aigue / IR chronique Clinique, biologique, radiologique

Précautions en présence d’une insuffisance rénale Régime Contrôle de l’HTA Surveillance des troubles métaboliques Prévention des complications de l’IRC

Régime Contrôle de l’apport protidique Contrôle de l’apport hydrosodé Régime hypoprotidique: 0.8 g/kg Contrôle de l’apport hydrosodé Diurèse : 1.5 0 2 l Apport sel: 2 à 3 g/j Contrôle de l’apport potassique

Contrôle de l’HTA Seules les diurétiques de l’anse Préférer médicaments  flux sg rénal: vasodilatateurs directs, I Ca++, IEC Médicaments qui ne nécessitent pas d’adaptation de la posologie : acébutolol, centaux

Maintien des grands équilibres métaboliques Hyperkaliémie kayexalate Acidose métabolique Bicarbonate de Na per os: bicar à 18 mEq Hyperuricémie Allopurinol + colchicine Troubles de l’hydratation

Prévention des complications de l’IRC Risque cardiovasculaire Facteur de risque +++ Arrêt tabac, ttt HTA, statine Acide folique 5 mg ( homocystéine) Anémie Fer + erythropoitine Troubles du métabolisme phosphocalcique Carbonate de Ca++ corriger hyperph et hypoCa++ Phosph< 1.8 mmol/l Vitamine D Hyperparathyroide