HEPATITES C

Virus de l’hépatite C Années 70, la sérologie HAV et HBV a permis de montrer que 90% des hépatites post-transfusionnelles étaient nonA / nonB Découverte du virus en 1989 (Choo et al.) Premier virus mis en évidence par des techniques de biologie moléculaire sans que la particule virale soit vue en microscopie électronique et en l ’absence de système de culture cellulaire. . Virus RNA enveloppé,simple brin ,de polarité +,9.5 kb.

Virus ARN sb polarité +,ARN poly => erreurs :mutations ++, 6 génotypes.

Cycle réplicatif du VHC mal connu, homme seul hôte naturel Chimpanzé peut être infecté, « souris » foie humanisé Récepteur = CD 81 (interaction HVR2 de E2 HCV) Rôle du récepteur au LDL évoqué absence de système de réplication ou de culture in vitro efficaces (ex cellules hépato : réplic. Transit.) Tropisme hépatocytaire Possibilité d'infection des monocytes, macrophages, lymphocytes

Cycle de multiplication du HCV (Flavivirus – virus ARN  –enveloppé) Q U E Décap- sidation Synthèse de protéines Protéines structurales Assemblage Péné- tration Attachement Libération Protéines non structurales (ARN pol) ARN ARN ARN ARN Cytoplasme Réplication de l'ARN viral Noyau Récepteur CD81, LDL

Variabilité du VHC Production de 1010 particules virales par jour Erreurs de la NS5B réplicase, pas d’activité auto-réparatrice Pression de sélection de mutants par la réponse immunitaire de l’hôte présence de quasi-espèces échappant à la réponse immune Classification génotypique 6 types (1, 2, 3...), nbreux sous-types (a, b...) existence de génotype différents en fonction des pays et des groupes à risque Importance du génotype pour la réponse au trt

1a : < 50 ans, IVDU 1b : > 50 ans, Transfusés 3 : IVDU Répartition géographique des différents sous types 1a, 1b, 3 1a, 1b,2 3, 4 1a, 1b+++ 2, 3 1b+++ 1a, 2 2 4 4 1a : < 50 ans, IVDU 1b : > 50 ans, Transfusés 3 : IVDU 4 : IVDU, nosocomiale

Epidemiologie du VHC Distribution mondiale, endémique (150 à 200 millions individus dans le monde) 3 zones de prévalence : zone de faible prévalence (<0,5%) pays scandinaves, Canada, Suisse zone de prévalence intermédiaire (1%) USA, Europe de l'Ouest zone de forte prévalence (>2% 10%) Asie, Afrique, Amérique du Sud, Europe de l'Est Prévalence en France : 1,2 à 1,3% (500 000 à 600 000 personnes infectées) dont 80% sont virémiques et 75% ne connaissent pas leur statut sérologique 30% chez coinfectés VIH

Transmission du VHC Parentérale : 60 à 70% post transfusionnelle en diminution (dépistage obligatoire des dons du sang Jan 90) percutanée (toxicomanes) non enrayée (70%), hémodialysés (20%) Sexuelle < 5% Materno-foetale (4% si HCV seule, 12% si co-infection VIH-VHC) Intra-familiale : difficile à évaluer (rasoirs, brosse à dents..) Autres : acupuncture, tatouage, piercing... Au total, 10% à 20% des cas sont encore d'étiologie indéterminée

VHC et santé publique Dans les pays industrialisés, le VHC est responsable de: 10 à 20 % hépatite aiguë 70 à 80 % hépatite chronique 40 % carcinome hépato-cellulaire 30 % transplantations hépatiques L’incidence des nouveaux cas symptomatiques est estimée à 1-3/100 000/an diminution du risque résiduel transfusion sanguine (1/515 000 dons) diminution de la transmission nosocomiale La toxicomanie intra-veineuse reste le principal mode de transmission

Histoire naturelle - Hépatite C 4 à 12 semaines 90% asymptomatique 10% symptomatique Rares hépatites fulminantes Contage Hépatite aiguë 20% 80% Guérison Infection chronique > 95% Hépatite chronique < 5% 10 à 20% CHC Cirrhose Portage sain 3 à 5% par an Facteurs prédictifs : Alcool Age > 40 ans Immunodépression

Diagnostic du VHC (1) Marqueurs indirects : Diagnostic sérologique = Test ELISA 3° génération Recherche des anticorps circulants dirigés contre les protéines virales, par méthode immunoenzymatique : ELISA Utilisation de peptides de synthèse ou de protéines recombinantes (capside, protéines non structurales) Sensibilité proche de 100% chez immunocompétents

Test ELISA COMMENT DEPISTER ? 1 test ELISA de 3° génération si ELISA +, il est prudent de confirmer sur un deuxième prélèvement si ELISA douteux, recherche directe du virus par PCR qualitative

Qui dépister ? Nécessité de cibler les groupes à risque (toxicomanes anciens usagers ou actuels, personnes transfusées avant 1991, population carcérale, interventions invasives avant 1996, accident contaminant) Don du sang, don d’organes Campagne de dépistage massif

Cinétique des anticorps anti-VHC Apparition des anticorps 4 à 5 semaines après le pic de transaminases, soit 12 à 15 semaines après la contamination Anti-C22 et/ ou Anti-C33 sont les premiers à apparaître En cas de guérison, ils sont parfois les seuls à persister

Limites des tests sérologiques Négatifs durant la séroconversion (fenêtre sérologique de 12 semaines) Attention chez l'immunodéprimé ou le dialysé chronique, les anticorps apparaissent plus tardivement voire restent négatifs Intérêt des méthodes de biologie moléculaire

Diagnostic du VHC Marqueur direct Techniques de biologie moléculaire RT-PCR qualitative (seuil 50 UI/ml = 100 copies/ml) RT-PCR quantitative (seuil 600 UI/ml = 1000 copies/ml) Techniques de b-DNA ou amplification du signal (seuil 615 UI/ml) RT-PCR Temps réel (seuil 12 UI/ml = 20 copies/ml) Identification du génome viral dans le sang (plasma/sérum +++++, cellules mononuclées) ou les tissus (foie). Détection et quantification de l’antigène VHC (évaluer pour diminuer la fenêtre sérologique)

Indications de la PCR VHC Chez tout patient ayant une sérologie positive (quelque soit les transaminases) Diagnostic d'infection à VHC au stade aigu pré-sérologique Sérologie indéterminée Diagnostic chez nouveau-né ou enfant né de mère séro+ Evaluation de l'infection chez le sujet transplanté ou immunodéprimé Suivi des personnes exposées après un accident d'exposition au sang Suivi de traitement

Typage du VHC SEROTYPAGE GENOTYPAGE technique ELISA, mise en évidence des anticorps dirigés contre des peptides représentatifs de chaque type) GENOTYPAGE analyse de profil après digestion du produit amplifié par enzymes de restriction séquençage hybridation avec des sondes spécifiques des types différents = INNOLIPA HCV II

Diagnostic et suivi d’une hépatite aiguë VHC élévation des transaminases sérologie de dépistage le plus souvent négative (fenêtre sérologique) intérêt des Ag VHC en cours d'évaluation intérêt de la PCR qualitative En cas de guérison : négativation de l'ARN viral normalisation des transaminases disparition possibles de certains Acs (persistance anti-c22, anti-c33) Surveillance à long terme des transas et de la PCR

Diagnostic et suivi d ’une hépatite chronique VHC Devant tout patient séropositif pour le virus de l'hépatite C, faire un dosage de transaminases et une PCR qualitative Hépatite chronique avec transas et PCR+ surveillance clinique et biologique PBH pour juger de l'évolutivité et décider d'un éventuel traitement si trt : faire une PCR quantitative et un typage du virus Hépatite chronique avec transas normales et PCR + PBH discutée

Traitement des hépatites C Moments des traitements antiviraux Contage Hépatite aiguë 30% 70% Traitement Guérison Infection chronique > 95% Hépatite chronique 10 à 20% CHC Cirrhose 3 à 5% par an Traitement

Interféron- et Peg IFN Propriétés antivirales non spécifiques, immunomodulatrices et antiprolifératives augmentation de 2’5’ oligoadénylate synthétase activation ribonucléase (LRNase) destruction ARN viral activation protéine kinase arrêt assemblage des ribosomes nécessaires à la synthèse des protéines virales augmentation expression des molécules classe I reconnaissance par les cellules T cytotoxiques maturation des cellules T cytotoxiques et activation des cellules NK Analogue nucléosidique (analogue synthétique de la guanosine) terminateur de chaîne Ribavirine

Traitement des hépatites C La combinaison ribavirine/interféron-naïfs % réponse soutenue virologique : ARN indétectable après 6 mois d’arrêt thérapeutique Combinaison ribavirine/interféron interféron/placébo 24 semaines 48 semaines 48 semaines Génotype 1 17 29 (50%) 10 Génotype non 1 67 (80%) 65 31 ARN > 2 M 27 38 10 ARN < 2 M 44 46 30 Poynard et al. Lancet 1998; McHutchinson N Engl J Med 1999

Précautions à prendre en cas d’hépatite C dans la prise en charge médicale règles universelles d’hygiène décontamination du matériel d’endoscopie (glutaraldéhyde 2% 20 minutes) mise à disposition de matériel à usage unique chez les toxicomanes dans l’entourage d’une personne infectée risque de transmission sexuelle faible éviter le partage des objets de toilette