ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE SUR LUXATION CONGENITALE INVETEREE. Technique et résultats à long terme. M. KERBOULL

Luxation haute appuyée ou non Luxation intermédiaire ou postérieure Class IV de Crowe Type C ou D de Eftekhar Total dislocation de Hartofilakidis ou Harris

Plusieurs cas de figure LUXATION CONGENITALE HAUTE

Lux. Uni. avec hanche opposée saine ou dysplasique Accourcissement = inégalité de longueur Bassin horizontal Rachis lombaire vertical

Luxation bil. Symétrique Relativement rare Pas dinégalité de longueur Bassin horizontal Rachis lombaire vertical

Luxation bi. asymétrique Beaucoup plus fréquente Inégalité de longueur Obliquité du bassin Incurvation latérale compensatrice du rachis lombaire

Aggravation de lobliquité par lostéotomie fémorale dabduction

Bascule en avant du bassin et hyperlordose compensatrice

Asymétrie frontale du bassin dans les luxations unilatérales ou bilatérales asymétriques

Déformation compensatrice du rachis lombaire et arthrose douloureuse

Aggravation dun petit génuvalgum anatomique par ostéochondrite post-réductionnelle ou ostéotomie dabduction

3 BUTS Donner à lopéré une ou deux hanches mobiles, stables et indolores Egaliser la longueur des membres inférieurs Soulager la douleur du rachis lombaire et du genou

TECHNIQUE CHIRURGICALE

PROJET GRAPHIQUE PREOPERATOIRE Mesure de laccourcissement Choix des pièces prothétiques Niveau de la section du col fémoral Nécessité dune éventuelle ostéotomie dalignement

Mesure de laccourcissement dû à la luxation R = H x 0,85 A = h x 0,85

TECHNIQUE OPERATOIRE POINTS PRINCIPAUX Voie externe transtrochantérienne Excision complète de la capsule, du tissu fibreux cicatriciel, des ostéophytes, dune butée … Sans section musculaire ni tendineuse Reconstruction du cotyle en situation anatomique Implantation de la pièce fémorale au ras du petit trochanter pour supprimer toute difficulté due à une antéversion excessive. Réduction sur le membre en adduction, légère flexion, genou fléchi à 90°, par poussée directe sur le col.

PRINCIPALES ETAPES DE LOPERATION

QUELQUES EXEMPLES AVEC LEURS RESULTATS A LONG TERME

KIN. 44 ans Luxation intermédiaire bilatérale

KIN. 16 ans PO

JAG. 54 ans Lux. Uni. intermédiaire droite 21 ans PO

CAU. 42 ans Lux. Uni. Intermédiaire droite 22 ans PO

CAR. 48 ans Lux. Post. droite 5 ans PO 18 ans PO

19 ans PO CAR. 3 ans après réintervention

LEM. 41 ans

LEM. 14 ans PO

LEM. 16 ans PO

LEM. 18 ans PO

HD : 3 ans après réinterventionHG : 21 ans PO LEM.

HD : 6 ans après réintervention HG : 24 ans PO

LEM. HD : 1 an après 2ème réinterventionHG : 25 ans PO

Sur une série personnelle de 535 arthroplasties totales sur luxation congénitale, dont 352 sur luxation haute, opérées entre 1969 et 2004, les 118 premières PT sur luxation postérieure et intermédiaire ont fait lobjet de plusieurs études.

MATERIEL 89 PATIENTS (8 HOMMES, 81 FEMMES) DUN AGE MOYEN DE 52 ANS (29-78) 119 LUXATIONS HAUTES 30 bilatérales 59 unilatérales, avec une hanche opposée - luxation basse ou subluxation (15) - dysplasique (23) - normale (21)

MATERIEL 118 ARTHROPLASTIES TOTALES RÉALISÉES ENTRE 1970 et Charnley originales (tige droite) 108 Charnley-Kerboull SÉRIE CONTINUE UN SEUL CHIRURGIEN

MATERIEL 30 SANS INTERVENTION ANTÉRIEURE 59 INTERVENTIONS ANTÉRIEURES (MOYENNE 2,22) - Tentative de réduction orthopédique 27 - Tentative de réduction sanglante11 - Butée32 - Ostéotomie fémorale23 - Girdlestone 8 - Arthrodèse 1 - Arthroplastie (cup, acrylique …) 9 MAIS SANS REDUCTION DE LA TETE FEMORALE DANS LE COTYLE ORIGINEL

MATERIEL La douleur de la hanche associée à la raideur articulaire et à la limitation de lactivité a été la principale indication opératoire Pour 11 patients (12,35 %) la plainte majeure était la douleur du rachis lombaire ou du genou

METHODE AVANT LINTERVENTION : EVALUATION COMPLETE DU PATIENT - comprenant : la hanche luxée, la hanche controlatérale, le rachis lombaire, les genoux. - notant : les déformations fixées, la mobilité résiduelle du rachis lombaire, laccourcissement du membre, linégalité de longueur apparente et réelle, la désaxation du genou, les déformations squelettiques RADIOGRAPHIES : Face et profil du bassin, de la hanche et de la moitié supérieure du fémur Grand cliché du bassin et des membres inférieurs debout, de face Rachis lombaire debout de face et de profil EVALUATION (Merle dAubigné) de la douleur, de la mobilité et la stabilité de la hanche en charge et de la fonction globale

METHODE APRES LINTERVENTION ET A CHAQUE EXAMEN Même évaluation clinique Appréciation radiologique (bassin de face) des composants - cotyloïdien : position, liseré clair, usure linéaire - fémoral : position, liserés (ciment-os, ciment- prothèse), migration - ostéolyse - ossifications hétérotopiques

METHODE EVALUATION DU DESCELLEMENT (suivant Harris et Johnston) CERTAIN, PROBABLE, POSSIBLE

Sur un cliché du bassin et des membres inférieurs debout, de face. Appréciation du résultat de larthroplastie sur : - lobliquité du bassin - lallongement du membre - linégalité de longueur résiduelle Sur un cliché face et profil du rachis lombaire debout. Appréciation de la correction de : - la lordose - linclinaison latérale 1 AN APRES LINTERVENTION

COMPLICATIONS 1 fracture peropératoire du fémur (cerclage) 1 paralysie du SPE (récupération en quelques jours) 2 pseudarthroses du GT (consolidées après réintervention) 1 luxation 4 ossifications hétérotopiques –2 Brooker II –1 Brooker III - 1 Brooker IV Pas dinfection réopérés

SURVEILLANCE ET DUREE DOBSERVATION POST OPERATOIRE Examen clinique et radiographique à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an, tous les ans jusquà 5 ans puis tous les 2 ou 3 ans Perdus de vue : 7 patients (9 hanches) 2 entre 1 et 10 ans et 5 entre 10 et 20 ans Décédés : 41 patients (48 hanches) 12 entre 1 et 10 ans et 29 entre 10 et 27 ans Vivants suivis : 40 patients (61 hanches) Recul moyen : 22 ans (18 à 32) Durée moyenne dobservation de la série globale : 16,9 ans

RESULTATS CLINIQUES (Cotation de Merle dAubigné) Au dernier examen : avant perte de vue avant décès avant réintervention EXCELLENTS (18)5647,45 % TRÈS BONS (17)1714,40 %75,4 % BONS (16)1613,55 % ASSEZ BONS (15)11 9,32 % PASSABLES (14) 8 6,77 % MÉDIOCRES (13) 7 5,93 % MAUVAIS (12) 3 2,54 %

RESULTATS CLINIQUES (Cotation Merle dAubigné) 40 vivants, 61 hanches suivies 18 à 32 ans Avant réintervention Ex. + TB + B68,83 % Après réintervention Ex. + TB + B95 %

RESULTATS RADIOGRAPHIQUES A LONG TERME Usure du polyéthylène Non mesurable : 58 hanches (48 %) Entre 1 mm et 7 mm : 60 hanches (52 %) Descellements Fémoral : 1 Cotyloïdiens (certains + probables) : 22 2 avant PDV réopérés ailleurs ? 17 dont 3 récidivés

REINTERVENTIONS : 23 (19,5 %) Descellements fémoral : 1 cotyloïdiens : 20 Ossifications hétérotopiques : 2 SURVIE A 25 ANS Fixation cimentée de la pièce fémorale99 % Fixation cimentée du cotyle79 % De la prothèse75 %

EGALISATION EN LONGUEUR DES MEMBRES INFERIEURS RACCOURCISSEMENT 4,84 cm (3 à 8 cm) –Correction exacte63 –A 1 cm près42 ALLONGEMENT 3,8 cm (2 à 7 cm) INEGALITE DE LONGUEUR MOYENNE –Pré opératoire 2,60 cm –Post opératoire 0,4 cm 2 patients ont nécessité un raccourcissement diaphysaire

RESULTAT SUR LE GENOU SOUS JACENT Sur les 18 genoux douloureux avant larthroplastie de hanche : –10 ont été bien soulagés – 8 ont nécessité une intervention (4 ostéotomies et 4 prothèses)

OBLIQUITÉ DU BASSIN AVANT 47 APRÈS 21

ASYMETRIE FRONTALE DU BASSIN AVANT APRES Importante151 Légère2726 Aucune4762

LORDOSE LOMBAIRE AVANT APRES Importante201 Légère4223 Normale2765

RACHIS LOMBAIRE AVANT APRES Rectiligne5262 Incurvation latérale3323 Scoliose44

LOMBALGIES AVANT 49 APRES 9 2 laminectomies 2 scolioses opérées

CONCLUSION

PTH SUR LUXATION CONGÉNITALE HAUTE Merveilleuse opération Pleine de pièges Techniquement difficile Source de complications Son succès dépend de : - Létude préopératoire complète du patient - La qualité de lexécution technique de lintervention - La sélection raisonnable de ses indications