Prévention des infections à virus hématogènes La transmission des virus hématogènes est un risque important pour les professionnels de santé comme pour les patients. Des études montrent que le risque d'exposition aux virus hématogène pour les patients et le personnel soignant peut être réduit significativement par la mise en place de mesures de prévention.

Objectifs pédagogiques December 1, 2013 Lister les causes d'infections liées à des virus hématogènes Souligner les mesures de prévention pour les professionnels de santé Identifier les méthodes de réduction du risque pour les patients

Temps nécessaire 40 minutes December 1, 2013

Virus hématogènes December 1, 2013 Principaux virus hématogènes transmis en milieu de soins : VIH (virus de l'immunodéficience humaine) VHC (virus de l'hépatite C) VHB (virus de l'hépatite B) Les virus hématogènes sont présents dans le sang et dans les liquides biologiques de certains individus (patients, résidents) recevant des soins et qui peuvent se transmettre à des professionnels de santé selon différentes voies de transmission et exposition. Les patients peuvent être connus porteurs de VIH (virus de l'immunodéficience humaine), VHC (virus de l'hépatite C) ou VHB (virus de l'hépatite B) au moment des soins. Cependant, beaucoup d'individus infectés sont asymptomatiques et leur statut infectieux peut être inconnu. Les infections à VHB, VHC et HIV ont toutes un impact important en termes de morbidité, et manipuler du sang et des liquides biologiques ou des matériels piquants coupants ou tranchants contaminés est une composante des soins. Ainsi, même si les séroconversions suite à un accident avec exposition au sang ne sont pas fréquentes, le risque est réel.

Virus de l'Hépatite B (VHB) December 1, 2013 Retrouvé dans toutes les sécrétions et excrétions Contamination uniquement par : sang (et produits dérivés), salive, sperme, et sécrétions vaginales Peut survivre plus d'une semaine sur des surfaces dans l'environnement Une transmission indirecte du VHB est possible Le risque de transmission du VHB est réduit par la vaccination L'Ag HBs peut être retrouvé dans quasiment toutes les sécrétions et excrétions biologiques de l'homme. Cependant, seuls le sang (et produits dérivés du sérum), la salive, le sperme et les sécrétions vaginales se sont révélés infectieux. Parce qu'il peut survivre plus d'une semaine dans l'environnement, la transmission du VHB par contact indirect est possible via des objets ou des surfaces contaminées ; il a pu être responsable d'épidémies au sin des patients et du personnel en unités d'hémodialyse notamment. Le risque de transmission du VHB est réduit par la vaccination contre l'hépatite B, qui est efficace à 90-95% chez l'adulte immunocompétent.

Virus de l'Hépatite C (VHC) December 1, 2013 Première cause d'hépatite transmise par voie parentérale Transmission par le sang (voie hématogène) Absence de vaccination VHC est la première cause d'hépatite nonA-nonB transmise par voie parentérale. Il est transmis par le sang (usage de drogues injectables, produits sanguins contaminés à l'hôpital). Il n'existe pas de vaccination contre le VHC à ce jour.

Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) December 1, 2013 Transmission via un rapport sexuel, l'usage de drogue injectable, et de la mère au nouveau-né Risque supérieur avec les accidents percutanés qu'avec une exposition des muqueuses VIH se transmet par voie sexuelle, usage de drogues injectables, et de la mère au nouveau-né. Des études épidémiologiques ont montré que le risque de transmission du VIH aux professionnels de santé à partir des patients infectés est approximativement de 0,3% après une piqure par aiguille. L'exposition percutanée est plus à risque de transmission que l'exposition des muqueuses.

Accidents d'exposition au sang (AES) December 1, 2013 Les professionnels de santé peuvent être exposés aux infections par des virus hématogènes : Coupures Piqûres Contact de la peau lésée avec du sang ou des sécrétions de patients infectés Actes invasifs chirurgicaux, médicaux ou dentaires Les déterminants de la transmission des virus hématogènes aux professionnels de santé sont les suivants : degré d'exposition au sang et aux liquides biologiques, prévalence de l'infection dans la population (patients), mode d'exposition au sang ou liquide biologique infecté, en partie déterminée par la charge virale du patient source et du type d'AES, efficacité de la prophylaxie post-exposition statut immunitaire de la personne exposée mesures de prévention en place pour réduire le risque d'exposition et de transmission de l'infection aux soignants. Ces facteurs sont aussi influencés par les caractéristiques du virus, la conception de l'équipement et des pratiques professionnelles. Le risque n'est pas identique selon les virus, les pratiques professionnelles et types de soins, les catégories professionnelles.

AES parmi les professionnels de santé December 1, 2013 Piqûre Coupure Contact peau lésée Projection Muqueuse La cause la plus fréquente d'AES est l'accident percutané (piqure par aiguille). Les études indiquent que parmi toutes les piqures percutanées, celles impliquant des aiguilles creuses sont responsables de 59% à 94% des AES. Les autres types (ex : coupure, piqure par aiguille de suture ) correspondent seulement à 8% à 10% des AES percutanés. L'exposition par contact avec des muqueuses représentent 10% à 16% des AES.

Exposition des patients December 1, 2013 Les patients peuvent être exposés aux infections par des virus hématogènes : Matériel mal stérilisé Injection de fluide non stérile Perfusion contaminée Transplantation / greffe Sang de professionnel de santé infecté par le VHC, au cours d'une procédure invasive

Prévention du risque chez les soignants - 1 December 1, 2013 Port de gants à usage unique systématique en cas de risque d'exposition à du sang ou des liquides biologiques Ne JAMAIS recapuchonner les aiguilles Conteneur toujours à portée de main lors du soin pour l'élimination des objets piquants, coupants, ou tranchants (OPCT) Port de gants à usage unique systématique en cas de risque d'exposition à du sang ou des liquides biologiques Lavage ou désinfection systématique des mains et de l'environnement entre deux patients.

Prévention du risque chez les soignants - 2 December 1, 2013 Conteneur OPCT avec fermeture définitive (inviolable) Respect du niveau max. de remplissage (3/4) Adoption des Précautions Standard Vaccination des soignants Utilisation systématique du matériel de sécurité à disposition Critères de choix des collecteurs OPCT : Résistance à la perforation Résistance à la chute avec maintien de l’étanchéité Capacité et orifice d’introduction adaptés aux différents matériels à éliminer Encoches de désadaptation si nécessaire (chaque fois que possible, tout jeter sans désadapter) Visualisation du niveau et de la limite de remplissage Système de fermeture définitive solidaire du dispositif, hermétique et inviolable Organe de préhension pour le transport (poignée) Supports de fixation

Matériel de sécurité : exemples December 1, 2013 Autant que possible, remplacer les dispositifs à risque par du matériel de sécurité. Il existe des matériels passifs ou automatiques, qui ne nécessitent de la part de l’utilisateur aucun geste spécifique d’activation de la sécurité, ni aucun changement des pratiques. Ils permettent une activation précoce de la sécurité ; et des matériels actifs, qui demandent une intervention de l’utilisateur pour en activer la sécurité (ex. rétraction automatique de l’aiguille dans le corps de la seringue en fin d’injection, par simple pression sur le piston). Prendre en considération les points suivants : les aiguilles à rétractation automatiques réduisent le risque d'AES à l'utilisation et éliminent le besoin de recapuchonner les aiguilles. les aiguilles à rétractation passives ou actives et les aiguilles à sutures à bout mousse réduisent le risque d'AES lors de leur utilisation, les cathéters intraveineux à aiguille rétractable les alternatives aux aiguilles à ailettes, les dispositifs mécaniques des laboratoires, les systèmes intraveineux sans aiguille (needleless) réduisent le risque d'AES à l'utilisation et éliminent le besoin de recapuchonner les aiguilles, le collecteur OPCT placé au plus près du soin (à portée de main) pour réduire le besoin de recapuchonner. Scapel Seringue hypodermique

Dispositifs "sans aiguille" - 1 December 1, 2013 Systèmes connecteurs sans aiguille (valves) pour perfusion IV Depuis que les connecteurs de sécurité sans aiguille (valves) ont été introduits dans les années 90, une grande variété de ces dispositifs est disponible sur le marché. Tous ces appareils sont diversement appelés "embouts“ (end caps), site d'injection (injection caps, injection ports), luer-lock (luer-activated devices), valve mécanique (mechanical valves), mais le terme connecteur sans aiguille (needleless connector) est le plus exact, car il regroupe à lui seul tous les types et design de cette catégorie de produits. Voir http://journals.lww.com/ajnonline/Fulltext/2012/11000/Needleless_Connectors_for_IV_Catheters.23.aspx for information on various types of connectors.

Dispositifs de sécurité avec aiguille - 2 December 1, 2013 Technique d'auto-recouvrement de l'aiguille Etui coulissant (le long de la seringue ou du corps de pompe pour prélèvement sous vide) pour recouvrir l'aiguille Une aiguille avec un étui coulissant qui la recouvre après utilisation et se bloque en place. Avant utilisation Après utilisation

Dispositifs de sécurité avec aiguille - 3 December 1, 2013 Technologie rétractable Aiguilles ou lames se rétractent (dans la seringue, le corps de pompe ou le dispositif de sécurité)

Dispositifs de sécurité avec aiguille - 4 Technologie avec système de neutralisation du biseau de l’aiguille au retrait de la veine par un mandrin intégré Corps de pompe pour prélèvement ou aiguilles à ailettes “butterfly” December 1, 2013 Corps de pompe Un mandrin émoussé situé dans l'aiguille de ponction veineuse est avancé à l'intérieur de l'aiguille avant qu'elle ne soit retirée de la veine. Après le prélèvement de sang, une pression sur le tube de prélèvement pousse un mandrin émoussé dans l'aiguille et dépasse le bout piquant, avant qu'elle ne soit retirée de la veine ou de l'artère. Aiguille à ailettes

Dispositif de sécurité avec aiguille - 5 December 1, 2013 Mécanisme de recouvrement Protection basculant ou glissant sur l'aiguille (pour ponction veineuse, gazométrie artérielle ou aiguille à ailettes) La seringue de sécurité a un étui protecteur qui bascule de la position rétractée pendant l'utilisation de l'aiguille à la position rabattue verrouillée qui protège l'aiguille. Etui de protection coulissant

Technique "à une main" December 1, 2013 Si vous avez besoin de recapuchonner une aiguille, ne pas plier ou casser l'aiguille et ne JAMAIS désadapter une aiguille hypodermique de la seringue. Cela entraine des AES par coupure ou piqure. Le recapuchonnage doit être réalisé avec les dispositifs mécaniques adaptés ou une technique "à une main" Technique de recapuchonnage à une main Etape 1: Placer le capuchon sur une surface plane (table ou paillasse) avec quelque chose de ferme pour pouvoir résister à la poussée Etape 2: Tenir la seringue d'une main et glisser l'aiguille dans le capuchon Etape 3: Toujours d'une main, pousser le tout contre "l'objet ferme" afin d'enfoncer fermement le capuchon sur l'aiguille. Coupe-aiguilles Les coupe-aiguilles rendent les seringues à aiguille montée inutilisables, en coupant l'extrémité de l'aiguille (valable pour des petites seringues -ex. à insuline- mais pas pour les lancettes). Une fois cassée, l'extrémité de l'aiguille est automatiquement retenue dans le coupe-aiguille. Ne pas essayer de couper une aiguille avec un outil non adapté spécifiquement à cet usage.

Conteneurs OPCT - exemples December 1, 2013 Un conteneur à objet coupant, piquant, tranchant (OPCT) sert à l'élimination des dispositifs médicaux après utilisation. Il en existe 2 sortes : à usage unique ou réutilisables (vidés par un robot et stérilisés avant réutilisation).

Conteneurs OPCT December 1, 2013 Jeter les OPCT et les ampoules de verre immédiatement après usage au plus près du soin. Les jeter dans un conteneur OPCT étanche et résistant à la perforation. Placer le conteneur à portée de main (de préférence sur un support stable) pour permettre une évacuation facile des OPCT. Sceller et remplacer le conteneur dès qu'il a atteint la limite de remplissage (3/4 plein).

Equipement de protection individuelle December 1, 2013 Les équipements de protection individuelle (EPI) sont fait pour protéger le professionnel de santé d'exposition professionnelle (accident ou maladie) résultant du contact avec des risques biologiques, chimiques, radiologiques, physiques, électriques, mécaniques …. Outre le masque à visière, les lunettes de sécurité, casque et chaussures de sécurité, les EPI incluent une variété de dispositifs et de vêtements (lunettes, surblouses, gants, vestes, bouchons d'oreille, appareils respiratoires …).

Réduire les injections non nécessaires December 1, 2013 Sensibiliser soignants, patients et usagers au risque lié aux injections : Développer du matériel pédagogique sur le risque lié aux injections et l'importance de réduire leur fréquence Associer les instances concernées pour mener des campagnes luttant contre les injections non nécessaires, églises, mosquées, universités, hôpitaux, agences gouvernementales Si disponible, enseigner comment utiliser le matériel de sécurité, et à éliminer correctement les dispositifs à usage unique Bannir l'usage d'aiguilles, seringues ou solutions non stériles L'Organisation mondiale de la santé propose que des stratégies nationales pour la sécurité et l'utilisation appropriée des injections visent des changements de comportement parmi les professionnels de santé et les patients, un approvisionnement adapté en équipement et dispositifs, ainsi qu'une élimination adaptée des déchets OPCT. Ces initiatives doivent être intégrées dans les programmes tels que : prévention et prise en charge du VIH, fournitures médicales essentielles, vaccination, santé publique et organisation des soins)… Le réseau "Safe Injection Global Network" (SIGN) estime à 16 milliards le nombre d'injections par an, dont beaucoup sont inutiles. La réduction du nombre des injections inutiles peut être obtenue en : développant des politiques nationales destinées aux établissements de santé concernant les circonstances et indications appropriées des injections. Communiquer largement sur ces stratégies dans les milieux de soin sur tout le pays. 2) Eduquer les professionnels de santé, les patients, et le grand public : Développer du matériel pédagogique sur le risque lié aux injections et l'importance de réduire leur fréquence Associer les instances concernées pour mener des campagnes luttant contre les injections non nécessaires (églises, mosquées, universités, hôpitaux, agences gouvernementales) Si disponible, enseigner comment utiliser le matériel de sécurité , et à éliminer correctement les dispositifs à usage unique

Suivi (Monitoring) December 1, 2013 La surveillance des accidents avec exposition au sang (AES) chez les professionnels de santé Peut fournir des données utiles pour cibler la politique locale de prévention La simple déclaration en routine des AES peut ne pas fournir d'information adéquate Des études ponctuelles peuvent s'avérer nécessaires Un système de suivi des AES doit être mis en place. La surveillance des AES peut fournir des données utiles pour cibler les efforts de prévention locale. Le département de santé au travail peut centraliser les données et fournir des tendances, proposer des recommandations pour l'amélioration des pratiques. La simple déclaration des AES en routine peut ne pas fournir d'information adéquate. Des études ponctuelles peuvent s'avérer nécessaires. Des études dans des secteurs où le risque d'AES est élevé ont montré que l'on peut réduire leur fréquence de moitié via l'amélioration des pratiques et la mise en place de mesures barrières.

Stratégies pour réduire les AES 1 Eliminer les injections inutiles et réduire l'usage d'objet piquant/coupant 2 Utiliser du matériel de sécurité 3 Adopter des pratiques sûres pour minimiser les risques December 1, 2013 Priorisation des mesures de prévention (efficacité décroissante) : Eliminer les injections inutiles et réduire l'usage des dispositifs piquants/coupants systèmes IV sans aiguille Utiliser du matériel de sécurité Dispositifs à aiguille sécurisés Mesures administratives et suivi des pratiques professionnelles Précautions standard, pas de recapuchonnage, approvisionnement, utilisation proche du soin et remplacement des conteneurs OPCT Equipement de protection individuelle (EPI) Gants, masques, surblouses, protection oculaire

Recommandations pour les établissements de santé - 1 December 1, 2013 Surveillance Formation du personnel Vaccination du personnel Lavage et désinfection systématique des mains et de l'environnement entre 2 patients Disposer d'équipement de protection individuelle adéquat Port de gants systématique en cas de risque d'exposition au sang renforcer la sécurité du patient par le suivi et la supervision Mettre en place un stratégie de maitrise du risque lié aux virus hématogènes

Recommandations pour les établissements de santé - 2 Mettre en place de procédures Déclaration des AES, vaccination, accès à la prophylaxie post-exposition (PPE), etc. Vérifier la capacité du laboratoire à détecter les virus hématogènes Proposer des modèles de PPE adaptés Organiser l'accès au conseil /expertise pour le personnel exposé Suivre les effets indésirables et les séroconversions éventuelles Mettre en place des indicateurs de suivi Délai entre exposition et évaluation, diagnostic personne source, exhaustivité du suivi December 1, 2013 Les recommandations de bonnes pratiques pour aider les établissement de santé dans la mise en place d'une stratégie de prévention des AES incluent : la mise en place de procédures (comportant formation, vaccination VHB, déclaration des AES, vaccination, accès à la prophylaxie post-exposition), la vérification de la capacité du laboratoire à détecter les virus hématogènes la proposition de modèles de prophylaxie post-exposition adaptés

Approche multifacette Les experts s'accordent sur le fait que la seule sécurisation des dispositifs et des pratiques ne suffit pas à prévenir tous les AES Une réduction significative du risque d'AES nécessite : Education Réduction des procédures invasives (autant que possible) Ambiance de travail sécurisante Effectif en personnel suffisant December 1, 2013

Réduction du risque pour le patient December 1, 2013 Prévention de la transmission par contact Aiguilles et seringues à usage unique Ampoules et flacons unidoses pour les injections Supprimer les flacons multidoses pour réduire la contamination Entretien et stérilisation du matériel entre 2 patients Matériel à usage unique pour éviter la stérilisation / désinfection Ne JAMAIS réutiliser les dispositifs à usage unique Dépistage systématique des virus hématogènes dans le sang et produits dérivés avant toute transfusion L'utilisation d'aiguilles et seringues stérilisées de façon inadéquate expose à un risque de transmission d'infection. L'administration de médicament par injection devrait être évitée si la voie orale est possible. Un approvisionnement insuffisant peut conduire à la réutilisation des aiguilles ou des seringues ou à la réutilisation sans stérilisation entre deux usages, ce qui est à risque de transmission de virus hématogènes. Le matériel doit être désinfecté et stérilisé entre chaque patient pour réduire le risque de transmission de virus hématogènes. Utiliser du matériel à usage unique pour limiter le recours à la stérilisation/désinfection. Le matériel à usage unique ne doit jamais être réutilisé. La présence de virus hématogènes dans le sang et produits dérivés doit être dépistée avant toute transfusion (dépistage systématique du donneur ou sur le sang lui-même). Si les injections sont nécessaires, le professionnel de santé doit s'assurer qu'il n'expose pas son patient aux virus hématogènes. Les aiguilles et seringues doivent être à usage unique. Les flacons monodoses sont préférables (risque de contamination avec le partage des flacons multidoses). Supprimer l'utilisation d'aiguilles, seringues et solutions non stériles.

Résumé La transmission des virus hématogènes est un risque avéré pour les soignants et les patients La transmission des virus hématogènes peut survenir par contact, injection, perfusion, transplantation, matériel non stérile, ou autre pénétration/blessure accidentelle La réduction du risque est possible par : prévention de la transmission par contact prévention des risques mise en place de contrôles éviction des pratiques à risques utilisation des équipements de protection individuelle (EPI) vaccination prophylaxie post-exposition December 1, 2013

Références World Health Organisation (2010), Geneva, Best practices for injections and related procedures toolkit http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599252_eng.pdf Injection Safety, World Health Organisation, Geneva, http://www.who.int/injection_safety/en/ Dolan SA, Felizardo G, Barnes S, Cox TR, Patrick M, Ward KS, Arias KM. APIC position paper: safe injection, infusion, and medication vial practices in health care. Amer J Infect Control 2010; 38(3):167-72. December 1, 2013

Quiz Replacement des conteneurs OPCT dès qu'ils sont remplis au 3/4. V/F Mesures de prévention du risque d'AES sauf une : Précautions Standard Vaccination Conteneurs OPCT Recapuchonnage des aiguilles Réduire le risque d'exposition des patients par : Utilisation de flacons monodose Dépistage du sang (transfusion) Entretien du matériel Toutes les réponses sont justes December 1, 2013 Vrai D

Fédération Internationale de la Prévention des Infections (IFIC) December 1, 2013 La mission de l’IFIC est de faciliter la coopération internationale afin d’améliorer la prévention et le contrôle des infections liées aux soins à l’échelle mondiale. C’est une organisation rassemblant des sociétés et associations de professionnels de santé spécialisées dans la prévention des infections et les domaines liés à travers le monde. Le but de l’IFIC est de diminuer le risque d’infection au sein des établissements de soins à travers le développement d’un réseau d’organisations de lutte contre les infections, pour faciliter la communication, la recherche de consensus, l’éducation et le partage d’expertise. Pour plus d’informations, aller sur http://theific.org/ 33

Fédération Internationale de la Prévention des Infections (IFIC) December 1, 2013 Traduction réalisée pour le compte de l’IFIC par la Société Française d’hygiène hospitalière SF2H Ont collaboré à ce projet : Ludwig Serge Aho, Gabriel Birgand, Tristan Delory, Arnaud Florentin, Annick Lefebvre, Clément Legeay, Olivia Keita-Perse, Chantal Léger, Julie Lizon, Margaux Lepainteur, Véronique Merle, Pierre Parneix, Alexandre Rivier, Carole Roy, Anne Savey, Anne-Gaëlle Venier. 34