DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE ONCOLOGIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE ONCOLOGIQUE Les hernies DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE ONCOLOGIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE ONCOLOGIQUE

Définition Une hernie est une protrusion d'un viscere ou d'une autre structure hors de la paroi de la cavité qui le contient, dans une cavité adjacente (thorax ou abdomen) ou dans un com­partiment secondaire d'une cavité principale.

Epidémiologie Les her­nies abdominales sont frequentes Elles se produisent a tous les ages et dans les deux sexes Elles representent a peu pres 10 % de l'activite chirurgicale generale

Classification Les hernies se classent en congénitales ou acquises Congénitales - se caracterisent par l'existence d'un sac herniaire preformé par un processus normal ou anormal du developpement intra-uterin Acquises – primaires ou secondaires

Classification Acquises: -(1)- primaires - se produisent au niveau de certains points naturellement faibles: - les endroits ou certaines structures pénetrent dans la paroi abdominale ou en sortent - les endroits ou muscles et aponévroses ne se chevau­chent pas normalement - les endroits ou du tissu fibreux s'est développé pour fermer une défectuosité -(2)- secondaires - se développent là ou des lésions chirurgicales ou autres ont affecté une paroi qui sou­tient le contenu d'une cavité corporelle

Etiologie Les deux principaux facteurs prédisposants à la formation d'une hernie sont: - une augmentation de la pression intracavi­taire (du port d'une lourde charge, de la toux, d’un effort de miction, de défécation, d’une dilatation abdominale, d’une modification du contenu de l’abdomen) - une faiblesse de la paroi de I'abdomen (d'une anomalie du metabolisme du collagene, du vieillissement, d’une malnutrition, d’une lésion ou de la paralysie de nerfs moteurs)

Anatomie Une hernie comprend: - un sac - son revêtement - son contenu

Les hernies peuvent être reductibles, irreductibles, obstructives, etranglées ou inflammatoires. Hernies reductibles - le contenu peut être replacé dans sa cavité d'origine, mais le sac herniaire subsiste. Hernies irreductibles - le contenu ne peut pas être replacé dans la cavité corporelle d'ou il provient (les causes d'irreductibilité sont: collet du sac herniaire etroit et rigide, souvent lorsque le volume du sac est important, formation d'adherences entre le contenu et la paroi du sac herniaire).

Les hernies peuvent être reductibles, irreductibles, obstructives, etranglées ou inflammatoires. Hernies obstructives - dans lesquelles la lumiere d'une anse intestinale est obstruée. Hernies etranglées Hernies inflammatoires

Types particuliers de hernies Hernies par glissement Hernie de Richter Hernie 'en W' - hernie de Maydl

Aspects cliniques Symptomes: - Les antecedents peuvent révéler l' existence de facteurs pre­ disposants - la toux, le port de lourdes charges - Les symptomes locaux: une tumefaction (qui peut disparaitre en position couchée et ensuite reapparaitre et grossir à l' effort), des douleurs - Les complications: obstruction intestinale (coliques, vomissements, ballonnement, constipation complete), etranglément (les symptomes d'obstruction intestinale, il se manifeste par une douleur locale permanente, de la fievre et une tachycardie)

Aspects cliniques Signes: - Examination en decubitus dorsal et ensuite en position débout. - La palpation d’une tumefaction (qui peut disparaitre en position couchée et ensuite reapparaitre et grossir à l'effort) - La reductibilité (testée en position couchée et ensuite en position débout)

Aspects cliniques Signes associés aux complications: - Irréductibilité - une protrusion herniaire indolore ne peut pas être reduite. - Obstruction - on peut observer une dilatation abdominale et d' autres indices d'obstruction intestinale ou non (si la hernie ne contient pas d'anse intestinale) - Etranglement - les signes sont ceux d' une hernie obstructive, mais la sensibilité douloureuse est plus importante. Le rêvetement cutané peut être chaud, inflammé et induré.

Examens complementaires - Herniographie - L'echographie - TDM - IRM

Les hernies inguinales

Les hernies inguinales S’engagent à travers le canal inguinal: Indirectes ou obliques Externes (les plus fréquentes) Indirectes ou obliques Internes (très rares) Directes

Le canal inguinal

Le canal crural

Hernie compliquée Engouement: la hernie n’est plus réductible, mais il n’y a pas de souffrance vasculaire de l’organe intéressé (URGENCE RELATIVE) Etranglement: hernie non réductible avec souffrance vasculaire de l’organe intéressé (URGENCE VITALE) non réductible avec souffrance vasculaire de l’organe intéressé (URGENCE VITALE)

ETRANGLEMENT HERNIAIRE

TRAITEMENT DES HERNIES INGUINALES

Le seul traitement efficace est la chirurgie!

Principes generaux Traiter le sac: isolement et réduction Renforcer ou fermer l’orifice herniaire Traiter le sac: isolement et réduction Renforcer ou fermer l’orifice herniaire

Le dilemme… Prothèse ou suture ?

Techniques chirurgicales Raphies Bassini, McVay, Shouldice Prothèse Position inguinale: Lichtenstein Position prepéritonéale: voie antérieure: Stoppa, Kugel cœlioscopie: TAPP, TEP

RAPHIES Pas d’apport prothétique, seulement des sutures. Plusieurs techniques: Bassini, McVay, Shouldice Technique de Shouldice. Raphie sur 3 plans Fils non résorbables Surjet aller-retour Dissection soigneuse des structure

PROTHESE Pose d’une prothèse en matériel biocompatible, non résorbable, pour renforcer la paroi abdominale. Voie d’abord: inguinale pré-péritonéale

1. VOIE INGUINALE Technique de Lichtenstein: Abord antérieur Prothèse positionnée dans le canal inguinal Absence de tension Plaque non résorbable Fixation par de points non résorbables

2. POSITION PREPERITONEALE Par voie antérieure: Stoppa, Kugel Par cœlioscopie: TAPP, TEP

Anesthesie ANESTHESIE LOCALE très peu répandue, utilisée par Shouldice et Lichtenstein ANESTHESIE LOCO-REGIONALE Rachianesthésie ANESTHESIE GENERALE obligatoire pour les techniques coelioscopique

HERNIES CRURALES OU FEMORALES

Traitement des hernies crurales 1. Suture: Bassini McVay Etc. Prothèse: Plug Lichtenstei n

Suture

Prothèse

Hernie ombilicale Défaut de fermeture de l’anneau ombilical commune chez l’homme et l’enfant prématuré Acquise chez l’adulte cirrhotique (ascites), obèse avec malnutrition

Traitement 1. RAPHIE suture directe de petits orifices 2. PROTHESE

Ventralex

HERNIES RARES

Hernie de Spiegel Hernie acquise au dessous de l’ombilic et en dehors du muscle grand droit, à la jonction de la ligne semi-lunaire de Douglas et la ligne semi-circulaire verticale (jonction muscle grand droit et muscles latéraux de l’abdomen)

Hernie de Spiegel Caractéristiques: âge moyenne = 50 ans plus fréquente chez les homme plus fréquente à droit que à gauche

Hernie lombaire Acquise (55%): trauma ou chirurgie rénale Congénitale: Supérieure (triangle de Grynfelt – Lesshaft Inferieure (triangle de Petit)

m. Grand dorsal m. Oblique externe Crête iliaque Le triangle de Petit

Hernie obturatoire 0.1% des hernies, 0.2% des occlusions intestinales Plus fréquentes chez les femmes ( 9:1) Femmes âgées: 7eme- 8eme décade Plus fréquente à droite 20% bilatérale Douleur au niveau de l’aine secondaire au pincement du nerf obturateur Traitement par pose de plaque par voie abdominale 25% mortalité

EVENTRATIONS EVISCERATIONS DIASTASIS EVENTRATIONS EVISCERATIONS

DIASTASIS

C’est l’écartement de 2 muscles (grands droits de l’abdomen) sans orifice véritable, avec issue possible de viscères, protégés par un sac péritonéal Au niveau de la ligne blanche de l’abdomen: tuméfaction impulsive à la toux, réductible et indolore ne pas confondre avec la hernie de la ligne blanche

Traitement chirurgie dans les cas très importants uniquement rapprochement des berges aponévrotiques mise en place d’une prothèse

EVENTRATIONS

C’est l’issue de viscères à travers un orifice non naturel de la paroi abdominale: protégés par un sac péritonéal secondaire à une laparotomie (à distance) Clinique: tuméfaction indolore, réductible et impulsive à la toux

Risque évolutif: - étranglement et récidives +++ Traitement: = chirurgie - rapprochement des berges ou prothèse

EVISCERATIONS

En général post-opératoire immédiat, parfois post-traumatique (plaie de la paroi abdominale) C’est l’issue des viscères abdominaux à travers un lâchage des berges aponévrotiques: pas de sac péritonéal +++ L’éviscération peut être: couverte si la peau reste fermée ouverte si la peau s’écarte Risque vital immédiat = chirurgie en urgence

Il y a plusieurs façons de placer une prothèse pour traiter une éventration La voie extrapéritonéale, prémusculo- aponévrotique (Chevrel) ou le plus souvent rétromusculaire, avec une plastie aponévrotique de recouvrement (Rives - Stoppa) La voie intrapéritonéale, par laparotomie ou par laparoscopie