Quand mon patient reçoit sa chimiothérapie en réanimation Thibaut Leguay Marseille Le 29 Novembre 2016

Quels patients sont concernés LA hyperleucocytaire (Leucocytes >50.000/mm3) LA promyélocytaire avec troubles de la coagulation Lymphome de haut grade avec forte masse tumorale Lymphome/Leucémie de Burkitt avec risque important de syndrome de lyse à l’initiation de la chimiothérapie Insuffisance rénale au diagnostic

LA hyperleucocytaire ou tumorale 25% à 30% de décès à l’induction parmi les patients très hyperleucocytaires ( >100.000/mm3). Leucostase avec défaillance respiratoire ou neurologique Syndrome de lyse (avant et pendant la chimiothérapie) Troubles de la coagulation (décès d’hémorragie: 1,3% vs 16,1%) Intérêt d’une prise en charge spécifique. Hyperhydratation +/- alcaline et Hypo-uricémiant Hydroxyurée pour diminuer l’hyperleucocytose Dexamethasone en cas de leucostase Antibiothérapie large spectre

Intérêt d’une prise en charge précoce Prise en charge précoce en réanimation : Diminution du risque de défaillance respiratoire Diminution de l’utilisation de drogue vasopressive Diminution de la durée d’hospitalisation en réanimation Amélioration de la survie en réanimation Diminuer la mortalité précoce est primordiale puisque l’hyperleucocytose n’impacte pas la DFS. Les patients hyperleucocytaires en RC retrouve la DFS de leur caryotype

Que faisons nous à Bordeaux - Une grande région - Eloignement des centres périphériques

Un éloignement local -11 km de la réanimation médicale - Hôpital pavillonnaire : pas de réanimateur disponible pour avis en vue d’une prise en charge

La distance à renforcer les liens Réalisation d’un stage d’interne en réanimation médicale dans le cursus des internes en hématologie Un interne d’hématologie ou d’oncologie en réanimation chaque semestre Participation de médecins séniors ou juniors du service d’hématologie à la liste de garde de la réanimation médicale Discussions inter-service concernant la prise en charge des patients (neutropénie fébrile, complications post chimiothérapie)

Patient d’onco-hématologie en réanimation/USI de l’hôpital Saint-André 37% des entrées en réanimation/USI ont concerné un patient d’oncologie ou d’hématologie en 2016 126 patients hospitalisés en réanimation présentaient une hémopathie en 2016 41 patients hospitalisés étaient traités pour une LA 90 patients ont été pris en charge initialement en réanimation/USI pour un premier diagnostic de leucémie aigue entre 2010 et 2016

De transferts précoces vers la réanimation/USI Patients pris en charge initialement en hématologie Bilan diagnostic Prise en charge thérapeutique urgente Transferts en réanimation pour gestion préventive des complications liées à l’instauration de la chimiothérapie : Syndrome de lyse Leucostase avec défaillance respiratoire ou neurologique

A une prise en charge directe Patients adressés directement en réanimation/USI pour suspicion d’hémopathie à haut risque de complication immédiate (hyperleucocytose, forte masse tumorale, insuffisance rénale) Hyperleucocytose supérieure à 50.000/mm3 Signe de leucostase pulmonaire ou neurologique Troubles de la coagulation au diagnostic Insuffisance rénale Pas de possibilité de prise en charge rapide dans le service d’hématologie

Prise en charge initiale en réanimation Transfert direct du patient vers la réanimation/USI à la demande de l’hématologue référent après accord du réanimateur Mise en place d’un bilan sanguin initial devant une suspicion de leucémie aigue Bilan médullaire diagnostic: cytologie, phénotype, cytogénétique Préparation « technique » du patient à la chimiothérapie: pose VVC, réalisation d’une échographie cardiaque, d’un bilan d’extension si nécessaire Synthèse diagnostic faite avec l’hématologue référent

Une fois le diagnostic posé Décision de la prise en charge du patient à 4 mains (Réanimateurs/Hématologues): urgence ou non de la chimiothérapie Validation de la chimiothérapie informatique par l’hématologue référent Annonce du diagnostic et de la prise en charge au patient par le réanimateur +/- hématologue (garde) Début du traitement en réanimation pour prévention et gestion des complications immédiates Transfert en hématologie dès que possible

Exemple de prise en charge Patient de 33 ans français vivant au Canada Découverte à Montréal d’un hyperleucocytose (150.000GB/mm3) avec 90% de blastes le 18/04 motivant le retour en France Service d’hématologie prévenu à son arrivée sur Paris Décision d’une prise en charge initiale en réanimation/USI dès l’arrivée le 19/04 à 18h45 Bilan diagnostic et pré-thérapeutique fait dès l’arrivée : LAM5 hyperleucocytaire avec CIVD Annonce du diagnostic faite par le réanimateur. Validation de la chimiothérapie par l’hématologue référent

Exemple de prise en charge Début de la chimiothérapie le 20/04 à 3h du matin soit moins de 12 heures après son arrivée Explications de la prise en charge faite par le médecin hématologue dans un second temps Prise en charge des complications immédiates : syndrome de lyse, décompensation respiratoire, troubles de la coagulation. Appel quotidien entre l’hématologue et le réanimateur pour modification conjointe de la prise en charge Après 5 jours d’hospitalisation en réanimation, transfert en hématologie pour poursuite de la prise en charge

Conclusion Mise en place d’une filière « Hémato-réanimation » permettant la prise en charge diagnostic et thérapeutique d’urgence Permettre par une prise en charge rapide de diminuer la mortalité initiale Prise en charge des complications (complications infectieuses, complications post greffe, complications post chimiothérapie) Un espoir: notre rapprochement géographique et passer de 11km à 11m….