+ maillot d’entrainement + chaussettes + sac crampons   Avant le 13 Juillet Après le 13 Juillet  Licence + maillot d’entrainement + chaussettes + sac crampons 215,00 € 225,00 € PRIX DE LA LICENCE Le prix des formules est diminué de 10,00 € pour une deuxième et de 20,00 € pour une troisième inscription de la même famille. La licence peut être réglée en 1, 2, 3 fois maximum. 1° Cheque de 110 euros à encaisser de suite – 2° Cheque de 55 euros encaissé le mois suivants – 3° cheque de 50 euros encaissé le mois d’après. Les chèques sont à faire à l’ordre de l’US Montesson football. Merci de noter au dos des chèques le nom du licencié et sa catégorie. Toute inscription est définitive : aucun remboursement ne pourra avoir lieu. Maillot enfant XS S M L XL Maillot adulte XXL Pointure Chaussettes Date et signature du licencié ou des représentants légaux   Année de Naissance Catégorie 2012 U6 2008 U10 2004 U14 2000 U18 2011 U7 2007 U11 2003 U15 1999 U19   2010 U8 2006 U12 2002 U16 1998 et plus Sénior 2009 U9 2005 U13 2001 U17

Joindre une photo d’identité et une photocopie d’une pièce d’identité   NOM : …………………………….PRENOM :…………………………… Né le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu :………………….Pays :…..…………... Adresse : ………………………………………………………................. Code Postal : _ _ _ _ _ Ville : ………………………………………….. Tél Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mail (obligatoire) :……………………………………………….............. Renseignements du (ou des) responsables légaux (Père) NOM : …………………………….PRENOM :………………….. (Mère) NOM : …………………………….PRENOM :…………………... Autre représentant légal : …………………………………………….... Adresse : ………………………………………………………………...... Tél Portable (P) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél Portable (M) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mail (obligatoire) :………………………………………………………… Joindre une photo d’identité et une photocopie d’une pièce d’identité FICHE DE RENSEIGNEMENT DU LICENCIE J’autorise le transport de mon fils (ou ma fille) pour les déplacements par un dirigeant licencié, un éducateur ou un parent de joueur oui/non (1) J’autorise le responsable de son équipe ou un dirigeant licencié à lui faire dispenser les soins nécessaires en cas d’urgence J’autorise mon enfant à être pris en photos ou vidéo lors de manifestations sportives et accepte la publication sur le site internet de l’US MONTESSON Date et signature du (ou des) représentants légaux (1) Entourer la réponse choisie