Insemination intra utérine Dr Belkacem-Rabah, Pr Medjtoh

Introduction: Procédure de l’insémination: C’est l’injection de l’echantillon de sperme préparé dans la cavité utérine au moment de l’ovulation.

Indications IIU: bilan d’infertilité Bilan féminin Exploration de l’ovulation: Interrogatoire: complet, centré sur les antécédents gynécologiques Bilan hormonal le 3ème jour du cycle: FSH, LH, Estradiol ( Prolactine si cycles irréguliers) Echographie en début de cycle: Compte des follicules antraux Echographie en milieu de cycle : follicule dominant Progestérone en deuxième partie de cycle: ovulation Exploration tubaire et utérine Hystérosalpingographie: cavité utérine, perméabilité tubaire +++ Echographie Hystéroscopie… Bilan masculin Interrogatoire Spermogramme, spermocytogramme , TMS Bilan mixte Interaction glaire/spz : test de huhner En milieu de cycle Evalue la qualité de la glaire cervicale Evalue la capacité des spermatozoides à traverser la glaire

Indications de l’insémination: Infertilité inexpliquée Endométriose minime ou modérée Infertilité cervicale Infertilité masculine minime ou modérée Impossibilité de rapports intravaginaux

Principes de l’IIU FSH hCG 36 à 40 h

Choix de la stimulation La stimulation de l’ovulation: Objectifs Assurer une bonne ovulation Faciliter la synchronisation entre l’arrivée des spermatozoïdes et l’ovulation Le choix de la stimulation( molécule utilisée et protocole) dépend cycles ovulatoires ou non le nombres de follicules( réserve ovarienne, facteurs associés)

Choix de la stimulation: facteurs de réponse à la stimulation Réserve ovarienne CFA, Bilan J3 Ovaire pauci-folliculaire Ovaire normal Ovaire multifolliculaire

Choix de la stimulation: facteurs de réponse à la stimulation (dose) Facteurs associés Poids, taille, BMI Tabac

Choix de la stimulation: quelle femme stimuler ? Femmes avec cycles ovulatoires Femmes avec cycles anovulatoires OATS modérée (TMS > 1 M) Facteur cervical Endométriose stade I ou II infertilité inexpliquée Problèmes sexules Facteur souvent associé  Correction du trouble de l’ovulation

Choix de la stimulation: choix du protocole Femmes avec cycles non ovulatoires 1. Administration à partir de J3 doses FSH adaptées / CFA et poids 50 UI/J (CFA élevé, poids faible) à 112,5 UI/J (CFA bas, poids élevé) hCG REC-FSH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 REGLES Jours du cycle IAC L’apport de FSH dès le début de phase folliculaire, augmente le nombre de follicules recrutés et soutient leur croissance.

Choix de la stimulation: choix du protocole Femmes avec cycles anovulatoires Risque de réponse multifolliculaire: prudence ! STEP UP Conventionnel 75 UI/J 150 UI/J (100%) 1 7 14 187.5 150 Chronic low dose 112.5 75 1 14 21 28 35 STEP DOWN 100 UI/J 75 UI/J 50 IU/j 1 10

Choix de la stimulation: choix du protocole Femmes avec cycles ovulatoires 2. Administration à partir J6-J7 avec doses adaptées un peu plus élevées 75 UI/J (CFA élevé, poids faible) à 125 UI/J (CFA bas, poids élevé hCG REC-FSH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 REGLES Jours du cycle IAC Le maintien des taux de FSH en 2ème partie de phase folliculaire sauve de l’atrésie certains follicules.

Monitorage de l’ovulation 1er bilan vers J10-J11 Echographie: Follicules dominants Endomètre Bilan sanguin Estradiol: corrélé avecfollicule dominant LH: surveillance du pic endogène de LH Progestérone: vérifier l’absence d’ovulation Poursuite de la stimulation Déclenchement

Déclenchement Critères de déclenchements 1 ou 2 follicules dominants > 17 mm Corrélés avec un taux d’oestradiol E2 environ 150 µg pour 1 follicule dominant Progestérone < 0,7 ng/ml Endomètre > 6 mm

Déclenchement hCG urinaire : 5000 UI par ampoule Intra-musculaire Déclenchement: 2 Ampoules (10000 UI) ( patientes obèses) hCG recombinante: 250 UI , équivalent 6500 UI d’hCG En sous-cutané Remarque: hCG et LH agissent sur les mêmes récepteurs

Déclenchement Si trop risque de grossesse multiple: pas de déclenchement critères d’annulation  3 follicules > 10 mm. > 32 ans  32 ans E2 > 862 pg / ml E2 < 862 pg / ml E2 > 862 pg / ml E2 < 862 pg / ml Annulation Annulation si > 3 follicules  14 mm. Annulation si >4 follicules  14 mm. OK

Insémination 36h après le déclenchement de l’ovulation par hCG Recueil de sperme par masturbation, au labo, le même jour Délai d’abstinence 3 jours Préparation du sperme au laboratoire Suppression du liquide séminal Limiter le risque infectieux Eliminer substances inhibitrices du pouvoir fécondant des spz Eliminer les PG pourvoyeuses de contractions utérines Sélection des spz les + mobiles dans un milieu compatible avec survie prolongée

Insémination Injection du sperme préparé en intra-utérin à l’aide d’un cathéter souple Préparation de sperme suspendue dans 0,1 ml de milieu KT introduit au fond de la cavité utérine puis retrait 0,5 cm La réalisation du geste doit être indolore Injection lente puis retrait du KT 15 secondes après la fin de l’injection Après l’IIU la patiente reste allongée 5 - 10 minutes environ Encourager les rapports à domicile le soir de l’IIU

Insémination

Insémination: cas particulier Si la patiente a commencé à ovuler avant le déclenchement Insémination le lendemain du pic de LH

Et après l’IIU Soutien de la phase lutéale Progestérone naturelle Voie vaginale (meilleure absorption) UTROGESTAN® 200 mg x 2/j Poursuivre jusqu’au test de grossesse OU Gonadotrophines chorioniques 1500 UI HCG IM ou OVITRELLE 1/2 SC 2 injections à renouveler à 3 jours d’intervalle, 1ère injection la lendemain de l’IIU Bénéfices attendus Effet endométrial (idem progestérone) Effet ovarien

Et après l’IIU Soutien de la phase lutéale Pas de soutien systématique de phase lutéale Cas particuliers Corps jaune déficient (Pg J22 < 10 ng/ml) Phase lutéale courte lors du cycle de stimulation précédent À discuter pour les femmes > 38 ans

Et après l’IIU Si pas de règles: test de grossesse Si retard de règle Pas de prise de sang trop tot: on risque de doser l’hCG utilisée pour le déclenchement Si pas de grossesse: on peut enchainer plusieurs cycles

IIU: qu’en est il de notre service? 275 couples ont été pris en charge durant l’année 2015

Résultats: Taux de bHCG positif: 20% Taux de naissances vivantes 15%

En conclusion Les IIU sont classiquement proposées en première intention dans l'infertilité masculine, cervicale ou idiopathique. Ne pas hésiter à passer la main aux centres d’AMP pour « AMP lourde » si echec de 6 à 9 tentatives d’IIU. Restons modeste dans notre capacité à aider un couple en quête de conception.

merci pour votre attention