Dinant – 20 janvier 2009 accès aux soins de 1er recours, médecine générale, service et santé publiques Prof. Didier GIET Département de Médecine Générale Université de Liège

une discipline plurielle un poste d’observation privilégié… un avis parmi d’autres…

3 questions rôles du médecin généraliste dans notre système de santé ? une discipline menacée ? rôles des services publics ?

appel à 2 personnalités internationales : rôles du MG ? appel à 2 personnalités internationales : Kerr White Barbara Starfield

place de la MG dans le système rôles du MG ? Kerr WHITE « Carré de White », 1961 représentation graphique de l’écologie des soins de santé (dans les pays industrialisés) place de la MG dans le système

1000 adultes exposés à un trouble de santé dans le mois

1000 adultes exposés à un trouble de santé dans le mois 750 ressentent un trouble de santé

1000 adultes exposés à un trouble de santé dans le mois 750 ressentent un trouble 250 consultent un médecin dans le mois

5 référés à 1 autre médecin 1000 9 admis à l’hôpital 5 référés à 1 autre médecin 1 adressé à 1 CHU 750 250 9 5 1

1000 750 250 1 9 5 soins tertiaires

1000 750 250 1 9 5 soins secondaires soins tertiaires

soins de premier recours 1000 750 250 soins primaires soins de premier recours médecine générale 9 5 1

proportions globalement inchangées carré de white revu en 2001 (NEJM 2001) proportions globalement inchangées

90 % des plaintes ont trouvé une solution 1000 750 1er rôle de la MG soins curatifs 90 % des plaintes ont trouvé une solution 250 5

éducation à la santé, prévention secondaire 1000 2e rôle de la MG 750 éducation à la santé, prévention secondaire 250 5

1000 3e rôle de la MG 750 prévention primaire 250 5

population MG A B C soins tertiaires soins secondaires soins primaires surcharge ! shunt soins secondaires soins tertiaires C soins primaires € 100 pers €€€€ pers €€ soins tertiaires soins secondaires soins primaires MG paraméd. réseau population

Johns Hopkins University School of Public Health rôles du MG ? Barbara STARFIELD pédiatre Johns Hopkins University School of Public Health « primary care »

durant 1 an

de la population a recours à la 2e ou la 3e ligne de soins durant 1 an 15 à 25 % de la population a recours à la 2e ou la 3e ligne de soins

de la population a recours uniquement à la 1ère ligne de soins durant 1 an 75 à 85 % de la population a recours uniquement à la 1ère ligne de soins

indicateurs de santé de la population espérance de vie, niveau de satisfaction de la population structuration de la première ligne de soins

évolutions de la société ? rôles du MG ? rôles du MG ? accessibilité aux soins premier recours à moindre coût soins personnalisés, globaux suivi dans la durée évolutions de la société ?

un vieillissement de la population rôles du MG ? un vieillissement de la population une révolution grise

rôles du MG ? Japan

Évolution de la population des plus de 60 ans en Wallonie 2004 2005 2006 1999 2000 1998 2008 2001 2002 2003

Évolution de la population des plus de 60 ans en Wallonie 2004 2005 2006 1999 2000 1998 2007 2008 2001 2002 2003

selon l’année de naissance… Évolution de la population des plus de 60 ans en Wallonie selon l’année de naissance… 1944 1945 1946 1939 1940 1938 1947 1948 1941 1942 1943

soins à domicile / soins en institutions rôles du MG ? soins à domicile / soins en institutions 7 % des > de 65 ans et 19 % des > de 75 ans vivent en institution en 15 ans, 150.000 personnes de > de 65 ans en plus, soit un besoin en lits de MR/MRS accru de 10.000 unités !

affections chroniques en croissance rôles du MG ? affections chroniques en croissance véritable épidémie liée au diabète 2… prévalence mondiale de 2.8 % à 4.8 % de 2000 à 2030

rôle central du MG en pluridisciplinarité rôles du MG ? rôle central du MG en pluridisciplinarité maintien à domicile des patients chroniques = un défi majeur importance de former des médecins actifs dans la collectivité et au sein de réseaux pluridisciplinaires

3 questions rôles du médecin généraliste dans notre système de santé ? une discipline menacée ? rôles des services publics ?

« désertification ? » numerus clausus rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus - 50 % 55 assistants en MG 14 assist. 2007 « désertification ? »

numerus clausus perte à l’installat° rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus perte à l’installat° - 30 % en 5 ans 69 MG 34 en hôpital 28 hors MG 7 hors médecine

rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus perte à l’installat° - 30 % en 5 ans 69 MG 34 en hôpital 28 hors MG 7 hors médecine « non rétention » - « burn out ? » - pouvoir de séduction de la discipline ?

(84 % en dermato, 82 % en pédiatrie, 70 % en ophtalmo) rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus perte à l’installat° féminisation 65 à 75 % d’assistantes en DES de MG (84 % en dermato, 82 % en pédiatrie, 70 % en ophtalmo)

(84 % en dermato, 82 % en pédiatrie, 70 % en ophtalmo) rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus perte à l’installat° féminisation 65 à 75 % d’assistantes en DES de MG (84 % en dermato, 82 % en pédiatrie, 70 % en ophtalmo) « man-power = women power ?? »

numerus clausus perte à l’installat° féminisation flux 1ère 2e ligne rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation des spécialistes assurent des soins de 1ère ligne des généralistes sont aspirés vers l’hôpital gestion des urgences numerus clausus perte à l’installat° féminisation flux 1ère 2e ligne

« déstructuration de la première ligne de soins » rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation des spécialistes assurent des soins de 1ère ligne des généralistes sont aspirés vers l’hôpital gestion des urgences numerus clausus perte à l’installat° féminisation flux 1ère 2e ligne « déstructuration de la première ligne de soins »

numerus clausus perte à l’installat° féminisation flux 1ère 2e ligne rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus perte à l’installat° féminisation flux 1ère 2e ligne démographie médicale le nombre de médecins généralistes « curatifs » est en décroissance

rôles du MG ? discipline menacée ? Source SESA 2002

rôles du MG ? discipline menacée ? Source SESA 2002 2005

50 % des médecins généralistes ont plus de 53 ans rôles du MG ? discipline menacée ? 50 % des médecins généralistes ont plus de 53 ans « démographie médicale effrayante »

« zones prioritaires »

un modèle sociologique en pleine évolution rôles du MG ? discipline menacée ? un modèle sociologique en pleine évolution une féminisation impressionnante… 65 à 70 % d’assistantes en MG, travail à temps partiel, polarisation de la pratique

un modèle sociologique en pleine évolution rôles du MG ? discipline menacée ? un modèle sociologique en pleine évolution une génération montante portée pour un travail en groupe avec horaires et disponibilité adaptés >95 % des étudiants expriment le souhait de travailler en groupe

ancien modèle -> nouveau modèle rôles du MG ? discipline menacée ? ancien modèle -> nouveau modèle

ancien modèle homme sacerdoce pratique solo unique revenu rôles du MG ? discipline menacée ? ancien modèle homme sacerdoce pratique solo unique revenu

nouveau modèle femme temps partiel rôles du MG ? discipline menacée ? nouveau modèle femme temps partiel pratique associative, polarisée, pluridisciplinaire revenu complémentaire

appel aux responsables syndicaux et politiques… rôles du MG ? discipline menacée ? appel aux responsables syndicaux et politiques… la médecine générale de Papa ne peut plus être défendue comme modèle, sans quoi la désertion des jeunes consoeurs et confrères va s’amplifier…

3 questions rôles du médecin généraliste dans notre système de santé ? une discipline menacée ? rôles des services publics ?

déficit de vocations en MG modèle de rôle hospitalier ? rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? déficit de vocations en MG modèle de rôle hospitalier ? rôle de la formation initiale ? expérience pédagogique à l’ULg (1er Master/doctorat)

stage d’initiation 3 demi-journées (après le cours théorique) rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? stage d’initiation 3 demi-journées (après le cours théorique)

débriefing par petits groupes, basé sur les fonctions du MG rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? suivi du stage rapport écrit débriefing par petits groupes, basé sur les fonctions du MG

pré-test effets du stage en m’inscrivant en 1ere candidature, je me destinais à … actuellement, je me destine à …. l’image que j’ai des fonctions principales du MG est… le cours « Introduction à la MG » doit rencontrer les objectifs suivants…

post-test effets du stage en m’inscrivant en 1ere candidature, je me destinais à … actuellement, je me destine à …. l’image que j’ai des fonctions principales du MG est… le cours « Introduction à la MG » a rencontré les objectifs suivants… amélioration à apporter au dispositif…

« fonctions principales du MG » effets du stage « fonctions principales du MG » 2005-2006 pré "référer spécialiste" (25x) "écoute" (18x) proche des patients (8x) conseille, informe (7x) confiance (6x) relation personnelle (5x) communique-négocie(4x), …. post approche globale (37x) suivi longitudinal (18x) écoute (16x) disponibilité (10x) proximité (5x) confiance (8x) fonction sociale (6x) fct de psy (5x) aide (5x) relation personnalisée (4x) accompagne-guide (4x) rassure (4x),…

« fonctions principales du MG » effets du stage « fonctions principales du MG » 2006-2007 pré "référer spécialiste" (37x) fonct° de 1ère ligne (21x) suivi longitudinal (17x) "écoute" (15x) proximité (12x) approche globale (8x) fonct° sociales (7x) psy (5x), …. post 1ère ligne de soins (41) approche globale (37) suivi longitudinal (32), écoute (16) renvoi au spécialiste (11) confiance (11) fct° relationnelle (10) rôle psy (9) rôle social (7) aide (6) proximité du MG (4), …

les étudiants se destinent à… effets du stage les étudiants se destinent à… Pré-test Moyenne N = 80 Post-test Moyenne N = 92.5 Je me destine à la médecine générale (choix unique) 12 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités exclusivement hospitalières 62.5 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités hospitalières ou encore à la médecine générale 25.5 %

les étudiants se destinent à… effets du stage les étudiants se destinent à… Pré-test Moyenne N = 80 Post-test Moyenne N = 92.5 Je me destine à la médecine générale (choix unique) 12 % 13.5 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités exclusivement hospitalières 62.5 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités hospitalières ou encore à la médecine générale 25.5 %

les étudiants se destinent à… effets du stage les étudiants se destinent à… Pré-test Moyenne N = 80 Post-test Moyenne N = 92.5 Je me destine à la médecine générale (choix unique) 12 % 13.5 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités exclusivement hospitalières 62.5 % 35 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités hospitalières ou encore à la médecine générale 25.5 % 51.5 %

rôle du pouvoir public fédéral ? rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? rôle du pouvoir public fédéral ? Impulseo 1 Impulseo 2

soutien à la primo-installation en zones prioritaires rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? IMPULSEO 1 : soutien à la primo-installation en zones prioritaires depuis juillet 2006 prime de 20.000 € (312 demandes, 276 acceptations en janvier 2008)

rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? IMPULSEO 2 : améliorer les conditions de travail et favoriser le regroupement des MG financement du « personnel de soutien » de la pratique, si regroupement de MG (avec contrat de collaboration)

rôle des pouvoirs publics locaux ? rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? rôle des pouvoirs publics locaux ? « relais des actions fédérales » soutien à l’installation des jeunes MG soutien à l’aménagement des fins de carrières des MG plus âgés soutien à l’organisation de la garde populationnelle, au regroupement

3 questions rôles du médecin généraliste dans notre système de santé ? une discipline menacée ? rôles des services publics ?

place au débat… Didier GIET Département de Médecine Générale Université de Liège