Cancer du col: traitement conservateur AS. Bats, C. Ngô, C. Bensaid, F. Lécuru. Service de chirurgie cancérologique gynécologique et du sein Hôpital Européen Georges Pompidou

Introduction Traitement standard du cancer du col précoce (stade IA1 avec emboles-IB1): Hystérectomie radicale et lymphadénectomie pelvienne +/- curiethérapie vaginale Traitement standard du cancer du col à un stade avancé (stade IB2 et plus) Stadification ganglionnaire, radio-chimio concomitante, curiethérapie Chimiothérapie première puis radio-chimio concomitante, curiethérapie Option pour les femmes jeunes et cancer précoce: traitement conservateur Cancer du col: 3000 cas par an en 2012 Pic d’incidence 40 à 44 ans Les patientes de moins de 40 ans ayant un stade précoce : 20 à 25%, soit environ 700 femmes par an en France.

Plan Indications et modalités du traitement conservateur Résultats carcinologiques Résultats en termes de fertilité + cas particulier: cancer et grossesse

Indications Indications de traitement conservateur Patientes de moins de 40 ans, ayant un désir de grossesse Cancer du col stade IA à IB1 ≤ 2cm N0 Carcinome épidermoïde et adénocarcinome Cas particuliers: IB1 de 2 à 4 cm et IB2 si refus du traitement standard (non recommandé) Bilan préthérapeutique: standard IRM pelvienne

Traitement conservateur Modalités du traitement Stade IA1 sans embole: conisation (in sano) Stade IA1 avec emboles et stade IA2: sans embole: conisation (in sano) ou trachélectomie (non in sano) + curages pelviens (GS optionnel), avec embole: trachélectomie élargies aux paramètres et curages pelviens Stade IB1≤ 2cm : trachélectomie élargie aux paramètres et curages pelviens (GS optionnel) avec cerclage prophylactique permanent Si l’examen extemporané des ganglions est positif, le traitement conservateur doit être abandonné Stades IB1 > 2cm et stade IB2: Curages pelviens, Si N-, Chimiothérapie néoadjuvante suivie de trachélectomie élargie si bonne réponse !

Trachélectomie élargie uterus vagina 7

Suivi Modalités de surveillance et de grossesse Surveillance clinique et biologique (scc si initialement élevé) standard tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis 1 fois par an FCU à 6 mois, 1 an puis annuel Surveillance radiologique IRM pelvienne annuelle 6 à 12 mois avant d’être enceinte (arbitraire) Suivi obstétrical rigoureux, Césarienne programmée à 37-38 SA Chirurgie complémentaire après la grossesse à discuter au cas par cas

Résultats carcinologiques de la trachélectomie Méta-analyse (Li Xu et al 2011) 3 études prospectives contrôlées: Trachélectomie versus hystérectomie radicale (587 patientes au total)

Récidive et mortalité post-opératoire

Survie globale et survie sans récidive

Morbidité de la trachélectomie

Résultats carcinologiques Résultats carcinologiques de la trachélectomie élargie: très bons Survie sans récidive à 5 ans est de 95-96% (Plante et al. 2011) Facteurs de risque de la récidive: tumeur > 2cm, présence d’emboles lymphatiques, histologie autre que épidermoïde ou adénocarcinome (neuroendocrine ou petites cellules), invasion stromale > 10 mm en profondeur Morbidité de la trachélectomie élargie Quasiment la même que celle de l’hystérectomie radicale: principalement retard à la reprise mictionnelle avec nécessité d’autosondage temporaire (16%, 2 à 4 semaines). Certaines séries montrent une diminution des pertes sanguines, une diminution de la durée d’hospitalisation et une diminution du résidu postmictionnel (Li Xu et al 2011),

Fertilité et résultats obstétricaux Review (Martinez et al. 2012) Taux de grossesse varie de 41% à 79% selon les séries Taux de fausses couches tardives x 2 Prématurité 20 à 30% Grande prématurité 12% Taux de grossesses aboutissant à un enfant né vivant 66 à 73% Taux de grossesses aboutissant à un enfant né vivant à terme 42 à 55% Infertilité: jusqu’à 33%, dans la plupart des cas liée à des facteurs cervicaux (sténose cervicale, anomalies de la glaire, adhérences postchirurgicales)

Série de 125 trachélectomies et 106 grossesses (Plante et al 2011) Résultats obstétricaux Causes d’infertilité Issue de la grossesse N (%) FCP 21 (20%) FCT 3 (3%) IMG 5 (4%) acct 3ème trimestre 77 (73%) 24 SA à 31SA+6j 4 (4%) 32 SA à 36 SA +6j 15 (14%) > 37SA 58 (55%) Cause N grossesse cervicale 6 4 dysovulation 3 OPK 1 endometriose 2 tubaire inconnue Total 15 12 (80%)

Place de la conisation dans les stades IB1 Quelques études rétrospectives, peu d’études prospectives avec faibles effectifs Rationnel Pour les tumeurs de moins de 2cm, sans emboles, N0, avec une invasion stromale < 10mm en profondeur, le risque d’envahissement paramétrial est < 1% La trachélectomie a une morbidité obstétricale Résultats carcinologiques Survie globale et survie sans récidive identiques à la trachélectomie Résultats en termes de fertilité Taux moindre de fausses couches tardives et d’accouchements prématurés Pas encore un standard 2 essais prospectifs en cours (ConCerv MD Anderson et GOG 278)

Cas particulier: cancer du col pendant la grossesse Recommandations (Morice et al. Lancet 2012) Taux de cancers du col en cours de grossesse: 1 à 12 pour 10 000 grossesses La grossesse n’a pas d’effet délétère sur le pronostic Les recommandations européennes sont de préserver la grossesse chaque fois que possible, diffèrent légèrement des recos françaises La prise en charge doit être multidisciplinaire: oncologues, chirurgiens, psychologues, obstétriciens, pédiatres Traitement dépend du terme de la grossesse et du stade de la maladie

Cas particulier: cancer du col pendant la grossesse Reco françaises Recos europe Stades < 20-24 SA > 20-24 SA IB1<2cm Curage pelvien coelio: Si N+, IMG et ttt standard Si N-, suivi clinique et radio et traitement après accouchement Suivi clinique et radio Ttt après l’accouchement Si N-, chimio 1ère puis trachelectomie ou conisation pendant la grossesse ou après IB1 2 à 4 cm Cas par cas IMG recommandée Si refus, idem IB1<2cm Soit chimio 1ère puis accouchement et suite du ttt Soit accouchement et ttt standard IB2-II et plus Puis ttt standard Vacuité utérine ou fœtus in utéro Ttt standard après accouchement si délais < 6-8 semaines Ou chimio 1ère Chimio 1ère puis trachelectomie pendant la grossesse ou ttt standard après la grossesse

Conclusions SELECTION: Le traitement chirurgical conservateur des cancers du col est rarement possible mais il doit être proposé chaque fois qu’il l’est STADIFICATION: dans tous les cas, il se fait après un bilan et une stadification complète pour s’assurer que le stade est précoce INFORMATION: Informer la patiente (le couple) qu’il ne s’agit pas du standard, des résultats carcinologiques et en termes de fertilité MULTIDISCIPLINARITE: chirurgie, oncologie médicale, PMA, obstétriciens, psychologues… SURVEILLANCE: pas de standard, mais surveillance « étroite » TOTALISATION: pas de standard mais la chirurgie de totalisation doit toujours être discutée avec la patiente

Video: trachélectomie élargie par voie vaginale