LES ANTIHYPERTENSEURS

Les Antihypertenseurs Introduction

LES ANTIHYPERTENSEURS Les Diurétiques Les Vasodilatateurs Antihypertenseurs à activité centrale Les βbloquants Divers antihypertenseurs

Les ANTIHYPERTENSEURS Les Diurétiques Les Thiazidiques Diurétiques de l’Anse Les Diurétiques d’épargne potassique Divers diurétiques

Les DIURETIQUES Les Thiazidiques Comme tous les Diurétiques ces médicaments provoquent ou accroissent l’excrétion de l'eau et du chlorure de sodium d’où leurs indications originelles dans les œdèmes (insuffisances cardiaques congestives et certaines pathologies rénales et cirrhoses hépatiques) Sont largement supplantés par leur utilisation actuelle dans l’hypertension artérielle surtout au sein d’associations

Les Thiazidiques Ces médicaments de synthèse dont l’utilisation au sein d’associations a fait la preuve de leur efficacité, n’ont pas encore livré le secret présidant à leur action anti hypertensive Action augmentant l’excrétion de sels de Na+ et d’eau mais aussi de K+ (échanges dans le tubule distal) ce qui peut entrainer de l’hypokaliémie et une alcalose métabolique

Les Thiazidiques Effets indésirables: le plus fréquemment faiblesse, une impotence et parfois un rash cutané, mais peuvent également entrainer des réactions allergiques plus graves (thrombocytopénie, Troubles hydro électrolytiques, hypovolémie voire hypotension Hyper uricémie, hyperglycémie, troubles sanguins (neutropénie → aplasie médullaire Surdosage: hypon…, hypok…

Les Thiazidiques Précautions d’emploi: contrôle préalable de la créatininémie, surveillance de la kaliémie et de la natrémie; prudence chez le cirrhotique; surveillance de la glycémie, de l’uricémie… Interactions médicamenteuses: Lithium, médicaments entrainant des torsades de pointe,… ESIDREX®/ Hydrochlorothiazide cps sécables à 25 mg ; Chlortalidone: dans des associations

Les DIURETIQUES Les Diurétiques de l’anse Ce sont des diurétiques (dérivés des sulfamides) très puissants mais générant une action rapide et brève au niveau de l’Anse de Henlé persistant si insuffisance rénale accompagné d’un effet hypocalcémiant à forte dose (↑calciurie) Biodisponibité du furosémide de 50% et de près de 95% pour le bumétanide Action per os en 30 à 60 mn pendant 6 à 8h

Diurétiques de l’Anse Effets indésirables: troubles hydro électrolytiques (déshydratation, hypovolémie, hyponatrémie, hypokaliémie et risque d’alcalose… Risque d’encéphalopathie hépatique si cirrhose avancée Hyper uricémie, hyperglycémie, rares réactions allergiques, hépatites, Surdosage:

Diurétiques de l’Anse Précautions d’emploi: surveillance de la glycémie, natrémie, kaliémie, uricémie; à éliminer préalablement tout risque d’oligurie par obstacle sur les voies urinaires ou par hypovolémie Associations déconseillées: médicaments néphrotoxiques, lithium…

Diurétiques de l’Anse Indications per os: rétention hydro sodée, et HTA en association ou sous forme LP Indications voie IV ou IM: O.A.P., poussées hypertensives sévères, rétentions sodées sévères FUROSEMIDE/Lasilix®cps sécables 20, 40 mg et LP 60mg LP Voies IV:2ml à 20mg

Diurétique de l’Anse Lasilix spécial 500mg cps et 250mg IV BURINEX/Bumétanide 1 ou 5mg peros; EURELIX LP 6mg BURINEXInj: AMP 4ml à 2mg

Les DIURETIQUES faiblement antihypertenseur/Fludex® et Tenstaten® Effet antihypertenseur par diminution des résistances périphériques et effet salidiurétique autorisant une prise/jour Utilisation per os avec absorption totale et rapide autorisant une prise/jour Ont les mêmes effets indésirables que les D. FLUDEX 2,5mg et FLUDEX LP 1,5mg en cp TENSTATEN: gél à 50mg

Les DIURETIQUES hyperkaliémiants Ou D. d’épargne potassique ou antagoniste de l’Aldostérone (Antialdostérones) Effets antihypertenseurs, natriurétique et antiandrogénique Indications: HTA essentielle, états œdémateux, insuffisance cardiaque chronique, diagnostic et traitement de l’hyperaldostéronisme primaire ou réactionnel à tout traitement diurétique efficace

Les DIURETIQUES hyperkaliémiants Effets indésirables: risque d’hyperkaliémie même en cas d’association avec un diurétique hypokaliémiant Troubles digestifs, somnolence, réactions cutanées allergiques… Surveillance: régulière de la kaliémie mais aussi rénale et hépatique indispensable chez les Diabétiques, sujets âgés, … Associations contre-indiquées: K+, Li+…

Les DIURETIQUES hyperkaliémiants ALDACTONE® ou Spironolactone per os cps sécables dosés à 25, 50 et 75 mg SPIROCTAN®gélule dosée à 50 et 75mg ALDACTAZINE®/SPIROCTAZINE®: Spironolactone + Altizide (25 + 15) INSPRA®: cps dosés à 25 et 50mg Canrénoate de potassium: SOLUDACTONE® présentation injectable/IV à 100 et 200mg

Les DIURETIQUES hyperkaliémiants: associations Amiloride/MODAMIDE® Amiloride + diurétique de l’Anse de Henlé/LOGIRENE® Amiloride + diurétique thiazidique/MODURETIC® Triamtérène + diurétique thiazidique/ISOBAR® et PRESTOLE®

Les DIURETIQUES hyperkaliémiants: associations Diurétiques d’épargne potassique d’activité comparable à la Spironolactone mais indépendante de l’aldostérone ayant des effets antihypertenseurs et natriurétique modérés Indiqués dans l’HTA essentielle Intérêt en association du fait de la potentialisation attendue avec un autre produit diurétique d’action différente

ANTIHYPERTENSEURS Les Vasodilatateurs Définition: cette classe d’antihypertenseurs agira sur les vaisseaux sanguins en diminuant la vasoconstriction ainsi que les résistances périphériques Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC Les Antagonistes de l’Angiotensine II Les Inhibiteurs calciques Divers

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion ou IEC vont inhiber la kinase II, enzyme responsable de la conversion de l’Angiotensine I en II. L’Angiotensine II est un vasoconstricteur circulant puissant et l’inhibition de sa synthèse entraine une baisse des résistances périphériques et une diminution de la pression sanguine

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC et Sartans Modalités d’action Rénine Angiotensinogène → Angiotensine I (E. de Conversion) →Angiotensine II Angiotensine II est le plus puissant des vasoconstricteurs connus Sartans = Antagonistes des Récepteurs à l’Angiotensine II ou ARA

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC Effets indésirables : principal effet/classe commun à tous les IEC/toux sèche persistante Autres effets pouvant entrainer l’arrêt du traitement : angiooedème, éruptions cutanées, ↑créatininémie et des transaminases, urticaire Risque d’hypotension artérielle brutale et/ou d’insuffisance rénale si déplétion hydro sodée préalable (régime désodé et …)

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC Autres effets indésirables: nausées, diarrhée, crampes, dysgueusies, alopécie, neutropénie, agranulocytose et thrombopénie Surdosage: hypotension sévère, troubles hydro-électrolytiques, insuffisance rénale Précautions d’emploi et surveillance: à surveiller TA, créatininémie, kaliémie, risque de foetotoxicité

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC Interactions médicamenteuses : Association contre indiquée avec antialdostérone et les antagonistes des récepteurs pour l’Angiotensine (ARA II) Contre-indications: déplétion hydro sodée excessive, allergies Indications: HTA essentielle, Insuffisance cardiaque (5molécules/Captopril, énalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril)

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC Enalapril/RENITEC® 5ou 20mg et CO-RENITEC® 20mg +hydrochlorothiazide 12,5mg Lisinopril: ZESTRIL® et PRINIVIL®5 ou 20mg; ZESTORETIC® et PRINZIDE® 20mg + hydrochlor Trandolapril/ODRIK® dosé à 0,5 ; 2 et 4mg Ramipril/TRIATEC®dosé à1,25;2,5;5; et 10mg + CO-TRIATEC®5mg et 12,5mg d’Hydrochlorothiazide

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC Captopril/LOPRIL®cps dosés à 25 et 50mg ainsi que CAPTEA et ECAZIDE 50mg + 25mg d’Hydro À utiliser avec des doses progressives

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II Antagonistes des récepteurs AT1 de l’Angiotensine II d’où des propriétés très similaires à celle des IEC par inhibition des effets vasoconstricteurs de l’Angiotensine sans l’inconvénient de la toux car ils ne bloquent pas la dégradation de la bradykinine Tous sont indiqués dans l’HTA essentielle mais existence d’indications ciblées de certaines molécules! ARA: Antagonistes de la Rénine Angiotensine

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II Se caractérise par une forte fixation aux protéines plasmatiques et une élimination bilio-fécale (70%) et urinaire (30%) Effets indésirables: risque d’hypotension artérielle brutale et/ou d’insuffisance rénale en cas de déplétion hydrosodée (d…, v…, …) Hypertension orthostatique, vertiges, céphalées, hyperkaliémie, dysgueusies, réactions d’hypersensibilité Surdosage: hypotension avec tachycardie puis bradycardie

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II Précautions d’emploi et surveillances: surveiller régulièrement la créatininémie, la kaliémie, la NFS, et les transaminases Déplétion sodée préalable: interrompre les D. et commencer les sartans à dose faible + surveillance renforcée de la créatinémie et de la TA Insuffisance cardiaque rénale et sujet âgé: kaliémie et créatininémie à surveiller de près + posologie progressivement croissante

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II Insuffisance hépatique légère à modérée: ne pas dépasser 50% de la posologie maximale indiquée Risque de foetotoxicité! Associations contre-indiquées: potassium, lithium, AINS, … Contre-indication: insuffisance hépatique sévère, cirrhose biliaire, cholestase, grossesse

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II Losartan/COZAAR: cps sécables à 50 et 100mg (D. max 100mg/jour) et poudre pour sus buv/chez les enfants ˃ 6 ans (D.max 50mg/j) Valsartan/TAREG et NISIS cps sécables à 40,80 et 160mg (Dmax 320mg/j) et Sol buv pour enfants ˃ 6ans (Dmax 80mg/j)/à prendre à jeun Irbésartan/APROVEL cps dosés à 75, 150 et 300mg (Dmax 300mg/j) Candesartan/ATACAND et KENZEN 4,8,16 et 32mg

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II Telmisartan/PRITOR et MICARDIS cps sécables dosés à 20,40 et 80mg en 1 prise par jour; indication particulière: réduction de la morbidité cardio-vasculaire chez les patients diabétiques (type II) ou présentant une maladie athéro-thrombotique NB: Eprosartan et Olmésartan contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II associés COAPROVEL: Irbésartan + HCT 150 ou 300 + 12,5mg; 300mg + 25mg COKENZEN et HYTACAND: Candésartan 8 ou 16 mg + HCT 12,5 mg COTAREG et NISISCO/ Valsartan 80 mg + HCT 12,5 et Valsartan 160mg + HCT 12,5 ou25 mg EXFORGE/Valsartan + Amlodipine ou V+A+HCT HYZAAR: Losartan 50mg+ HCT 12,5 mg

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II associés FORTZAAR : Losartan +100 mg + HCT 12,5 ou 25 mg PRITORPLUS et MICARDISPLUS: Telmisartan40 ou 80mg + HCT 12,5mg et T 80mg+ HCT 25mg; TWYNSTA : Telmisartan 40 ou 80 mg + Amlodipine 5 ou 10 mg

INHIBITEUR de la RENINE Aliskiren/RASILEZ/ 150 ou 300mg en 1 fois par jour Inhibition directe et sélective de la rénine qui diminue l’activité rénine plasmatique d’environ 50 à 80% et bloque la conversion de l’angiotensinogène en angiotensine I et ↓les taux d’Angiotensine I et II Attention les recommandations limitent leur utilisation à la 2ème intention

INHIBITEUR de la RENINE Effets indésirables: fréquents/diarrhée parfois sévère, toux éruption cutanée, ↓ légère de l’Hémoglobine, hypokaliémie… Précautions d’emploi: correction de toute déplétion hydrosodée avant…; pas de jus de pamplemousse et repas léger lors de la prise du médicament + contre-indiquée si Diabète II et patient‹18 ans Existe association RASILEZ + HCT 150mg /12,5mg et 300mg/12,5 ET 25mg

LES INHIBITEURS CALCIQUES Vont inhiber sélectivement le canal calcique L d’où réduction du tonus musculaire lisse artériel et relaxation avec effet ↓ résistances périphériques et chute de la pression sanguine. Au niveau cardiaque les canaux calciques touchés vont provoquer un effet inotrope négatif objectivant des effets antiangoreux et antiarythmiques

LES INHIBITEURS CALCIQUES Nifédipine/ADALATE: 2 indications ppales: HTA et Angor Nicardipine/LOXEN; Nitrendipine/NIDREL; Lercadipine/LERCAN et ZANIDIP; Manidipine/IPERTEN : essentiellement utilisés dans l’HTA Effets indésirables liés à l’action vasodilatatrice avec œdèmes des jambes, céphalées, rougeurs de la face, hypotension …

LES INHIBITEURS CALCIQUES Amlodipine/AMLOR; Félodipine/FLODIL et LOGIMAX; Isradipine/ICAZ LP; Lacidipine/CALCIDINE: indiqués dans l’HTA et dans le traitement de l’angor et sa prévention Ont les mêmes inconvénients que la Nifédipine

LES INHIBITEURS CALCIQUES Vérapamil/ISOPTINE: indiqué dans la prévention de l’angor, prévention 2aire de l’Infarctus du myocarde, et dans l’HTA pour les formes à libération prolongée (Algies de la face et migraines également) Effets indésirables: constipation, gastralgies, nervosité ou asthénies, vertiges, insomnie… Effets cardiaques: hypotension, bradycardie, oedèmes périphériques…

LES INHIBITEURS CALCIQUES Diltiazem/TILDIEM: utile dans l’angor et HTA avec les formes LP (très bradycardisant) Effets indésirables: oedèmes des jambes et bradycardie sinusale mais aussi asthénie, somnolence, céphalées, vertiges, constipation ou diarrhée.. Exceptionnellement: réactions allergiques, bloc sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire, gynécomastie, hépatites

LES INHIBITEURS CALCIQUES Formes injectables Nicardipine/LOXEN 10mg/10ml: poussées et urgences hypertensives et HTA gravidique (Attention à une possible veinotoxicité) Vérapamil/ISOPTINE en IV lente 5mg/2ml sous ECG continu Diltiazem/TILDIEM à 25 et 100mg: injection lente sous ECG continu(effets indésirables: hypotension artérielle, bradycardie sinusale ou BAV)

DIVERS VASODILATATEURS Minoxidil/LONOTEN 5 ou 10 mg vasodilatateur artériolaire devant être associé à un βbloquant et avec un diurétique en raison d’effets secondaires constants Effets indésirables rétention hydrosodée avec prise de poids, tachycardie réflexe, hypertrichose … Utilisation uniquement en 2ème intention et + 2 associations

DIVERS VASODILATATEURS Urapidil/EUPRESSYL: antihypertenseur vasodilatateur agissant sur les récepteurs α-1 post-synaptiques d’où baisse des résistances périphériques et sur la régulation centrale de la pression artérielle. Est inactivé au niveau hépatique et éliminé par voie urinaire et fécale Indiqué dans l’HTA

DIVERS VASODILATATEURS Urapidil/effets indésirables: vertiges, nausées vomissements, céphalées, tachycardie,… Surdosage: hypotension (mise en décubitus) Précautions d’emploi: insuffisance hépatique sévère, et en cas d’anesthésie Urapidil/EUPRESSYL IV: 5, 10 et 20ml (25, 50 et 100mg) pour les urgences hypertensives

DIVERS VASODILATATEURS Prazosine: même type d’action que l’Urapidil sur les récepteurs α et ↓ précharge et pot-charge ==> augmentation de l’index cardiaque et du débit cardiaque chez les sujets en insuffisance cardiaque Indiqué dans l’HTA et dans les insuffisances ventriculaire gauches…

DIVERS VASODILATATEURS Prazosine/effets indésirables: hypotension orthostatique et parfois pertes de connaissance 30 à 90 minutes après ingestion de la dose initiale => posologie progressive; rétention hydrosodée avec prise de poids, oedèmes (assoc + antialdosrérones); tachycardie voire aggravation des angors (βBloquants); céphalées, acouphènes, somnolence, nausées, diarrhées,priapisme..

DIVERS VASODILATATEURS Précautions d’emploi: posologie progressive; prudence chez les conducteurs et personnes âgées (hyp.o.); coronariens Mise du patient en décubitus si symptômes annonçant une perte de connaissance Prazosine/MINIPRESS 1 et 5mg cps sécables Prazosine/ALPRESS LP 2,5et 5mg en 1 prise

Les Antihypertenseurs à activité centrale Méthyldopa/ALDOMET utile dans l’HTA en seconde intention car effets indésirables parfois très sévères Clonidine/CATAPRESSAN utile dans l’HTA et dans les urgences hypertensives (forme injectable/0,15mg dans 1ml en voie IV très lente ou IM) Autres: Riménidine/HYPERIUM et Monoxidine/PHYSIOTENS

Les βbloquants Médicaments agissant par antagonisme compétitif des catécholamines au niveau des récepteurs βadrénergiques notamment du cœur, des vaisseaux, et des bronches Classement vis-à-vis de 3 paramètres principaux : Cardiosélectifs ou non; Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI); propriétés propres à certaines molécules de la classe

Les βbloquants Peuvent se distinguer également par critères d’élimination ou par leur hydro ou liposolubilité Sotalol est unique avec un effet antiarythmique particulier Action pharmacologiques: effets cardio-vasculaires/↓ de la fréquence cardiaque, ↓ de la conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire, ↓de la contractilité myocardique, ↓du débit cardiaque et de la consommation d’oxygène du myocarde et un effet antihypertenseur.

Les βbloquants Action pharmacologique extracardiaque: vasoconstriction, bronchoconstriction, hypoglycémie et diminution de la production d’humeur aqueuse De nombreuses indications thérapeutiques dont l’HTA

Les βbloquants Effets indésirables: bradycardie pouvant être sévère et entrainer l’arrêt du traitement, chute tensionnelle, Autres: crise d’Asthme, hypoglycémie, syndrome de RAYNAUD, éruptions cutanées, insomnies/cauchemars, impuissance, troubles digestifs, dysgueusies, chute de cheveux Surdosage: bradycardie, chute tensionnelle, insuffisance cardiaque, bronchospasme→ traitement symptomatique

Les βbloquants Contre-indications, précautions d’emploi C/I :Bradycardie < 50; hypotension sévère; intolérance connue au produit; Asthme; insuffisance cardiaque non controlée… Précautions d’emploi/ Ne jamais interrompre brutalement un traitement (risque de troubles du rythme, IDM, voire mort subite) Prudence si bronchopathie, BAV du 1er degré, insuffisance rénale ou hépatique (choix en fonction de l’organe défaillant), arrêt déconseillé en Anesthésie, myasthénie: ils peuvent la révéler ou l’aggraver; grossesse: surveiller le nouveau-né

Les βbloquants Interactions médicamenteuses: associations contre-indiquées/Antiarythmiques, médicaments bradycardisants favorisant les torsades de pointe, digitaliques, neuroleptiques… Indications: cardio-vasculaires/HTA, angor, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, manifestations cardiovasculaires des hyperthyroidies, cardiomyopathies obstructives….

Les βbloquants Indications non cardiovasculaires/traitement des migraines et algies faciales, tremblements, algodystrophies, trac… Molécule essentiellement utilisée dans ces indications: Propanolol

Les βbloquants Nadolol/CORGARD, Propanolol/AVLOCARDYL, Timolol/TIMACOR Pindolol/VISKEN ASI+++ Aténolol/TENORMINE, Bétaxolol/KERLONE, Bisoprolol/DETENSIEL; CARDENSIEL; Métoprolol/LOPRESSOR; SELOKEN Acébutolol/SECTRAL Céliprolol/CELECTOL; Nebivolol/TEMERIT;

Les βbloquants Carvédilol/KREDEX (au cours des repas) prescription initiale réservée aux cardiologues Labétalol/TRANDATE (a un effet α-bloquant vasodilatateur) Attention réactions allergiques et hépatiques toxiques parfois sévères Sotalol/SOTALEX : effet antiaythmique, réduction de posologie si insuffisance rénale; risques de torsades de pointe (attention aux associations!)

Les βbloquants injectables (H) Propanolol 5mg/5ml (tachycardies et troubles du rythme au décours de l’A G Esmolol/BREVIBLOC: 10mg/ml 2,5gr dans poche de 250ml; flacon de 100mg/10ml (tachycardies) Aténolol 5mg/10ml (infarctus du myocarde) Tous les 3 voie IV sous ECG Labétalol 100mg/20ml dans les HTA + atteintes viscérales menaçant le pronostic vital à très court terme

Divers Antihypertenseurs Crises aigües Hydralazine: vasodilatateur puissant utile dans les éclampsies Nitroprussiate/NITRIATE flacons de 50mg utilisés en perfusion IV: vasodilatateur puissant d’action directe au niveau artériel et veineux =>une baisse tensionnelle immédiate avec une tachycardie modérée Indiquée dans des HTA menaçant le pronostic vital; utile pour les hypotensions controlées en anesthésiologie