FORUM FTC 3 juin 2016 Dr Bourgogne CRRF Perharidy ILDYS REINSERTION PROFESSIONNELLE des patients cérébro-lésés de gravité sévère et modérée : quel patient, quelle structure FORUM FTC 3 juin 2016 Dr Bourgogne CRRF Perharidy ILDYS

Définitions Selon la classification de JENNETT TC léger TC modéré GLASGOW COMA SCALE TC léger GCS entre 13 et 15 et APT inf à 60 minutes TC modéré GCS entre 9 et 12 et/ou APT entre 60 minutes à 24h TC sévère GCS inf à ou égal à 8 et / ou APT sup à 24h

Lésions axonales diffuses Concept anatomo-clinique classique - perte de conscience immédiate, prolongée et durable - absence de lésion de masse expliquant le coma - lésions microscopiques spécifiques de rupture axonale (substance blanche, jonction substance blanche et grise(neurones) Mécanisme lésionnel par accélération/décélération angulaire - AVP, chutes, agression Substratum anatomique à la perte de connaissance 50% des traumas crâniens sévères (35% des décès) - Constatation anatomo-pathologique la plus fréquente chez les victimes fatales d’accident de la circulation Importantes séquelles physiques et neuro-comportementales

Atteinte constatée Gravité substance blanche périphérique centres semi-ovales Gravité minimale corps calleux capsule interne Gravité moyenne mésencéphale Gravité maximale

Définitions GLASGOW OUTCOME SCALE 1 Bonne récupération Activités normales (déficits neurologiques ou psychologiques mineurs) 2 Handicap modéré. Patient cependant autonome dans la vie quotidienne (aphasie, hémiparésie, ataxie, troubles intellectuels ou de mémoire, troubles de la personnalité) 3 Handicap sévère (Conscient mais dépendant : atteinte mentale ou motrice ou les deux) 4 Etat végétatif persistant 5 Décés Version francaise etudiée en back translation

Définition 2 ème version dite « niveau de la GOS »évalue la gravité séquellaire en dehors du décès(circulaire DAS/DE/DH n°96-428 du 04/07/1996) Niveau GOS I retour à la vie normale Niveau GOS II Séquelles mais autonomie AVQ Niveau GOS III Tierce personne nécessaire (troubles moteurs) et/ou troubles sévères du comportement Niveau GOS IV États végétatifs chroniques ou paucirelationnels

Reprise du travail après traumatisme crânien ? *14 fois plus de perte de productivité que les traumatismes médullaires (Langlois, J. Head Trauma Rehab., 2006) *Reprise du travail à un an selon la sévérité du TC (n=366, Dikmen et al., 1995) : - 37 % des TC sévères - 64 % des TC modérés - 83 % des TC légers C.VALLAT CRFT 2015

Reprise du travail après TC sévère ? Mailhan et al. (2005) : 75 TC sévères, 2 à 7 ans après - travail à temps plein : 27,6% - travail à temps partiel : 17,3% Etude Paris-TBI Retour au travail à un an (Jourdan et al. 2013) Parmi les patients travaillant avant l’accident *42% avaient repris leur travail, *28% sans modification de poste C.VALLAT CRFT 2015

Délais de reprise d’une activité professionnelle *Varie d’une étude à l’autre mais on peut admettre un délai moyen de : - 3 mois pour un TC léger à modéré - 2 ans pour un TC sévère *Au-delà, la réinsertion devient très aléatoire *Population montre plus de difficultés à conserver un emploi qu’à trouver un emploi C.VALLAT CRFT 2015

Facteurs prédictifs du retour au travail *Facteurs démographiques de mauvais pronostic (Kreutzer et al.2003) - Minorité ethnique - Niveau d’éducation faible - Célibataire *Autres éléments de mauvais pronostiques (Willemse-van Son 2007) niveau de preuve fort - pas d’activité professionnelle antérieure - consommation de drogues - traumatisme lié à une violence - durée d’APT longue - troubles cognitivo-comportementaux C.VALLAT CRFT 2015

*Lenteur du traitemement de l’information *Fonctions exécutives Facteurs cognitifs prédictifs de difficultés de réinsertion professionnelle *Attention *Mémoire de travail *Lenteur du traitemement de l’information *Fonctions exécutives *Rôle des troubles de la mémoire ne semble pas significative Cognition sociale jugements moraux, empathie, inférence des etats mentaux d’autrui, capacités pragmatique de communication Trouble du contrôle des pulsions, irritabilité, agressivité verbale et physique, perte de sang froid impulsivité cognitive avec altération des capacitésx de jugement mauvaises prises de décision C.Vallat ueros 2007

*Altération de cognition sociale *Facteurs neuro comportementaux Facteurs cognitifs prédictifs de difficultés de réinsertion professionnelle *Altération de cognition sociale *Facteurs neuro comportementaux *Il faut rajouter - fatigabilité - anosognosie Cognition sociale jugements moraux, empathie, inférence des etats mentaux d’autrui, capacités pragmatique de communication Trouble du contrôle des pulsions, irritabilité, agressivité verbale et physique, perte de sang froid impulsivité cognitive avec altération des capacitésx de jugement mauvaises prises de décision (désintéret, réduction de l’initiative et de la motivation, agitation,désinhibition, anosognosie, impulsivité comportementale et cognitive…)

Problèmatiques des patients cérébro-lésés *Déficits durables et d’évolution lente - nécessité de prise en charge prolongée après hospitalisation *parcours long et complexe *Difficultés d’évaluation des troubles, pertinence de la corrélation entre résultats papier-crayon et situation socio-professionnelle *Intrication des troubles neuro cognitifs et psycho-comportementaux *fragilité de la réinsertion Impact des troubles cognitivocomportementaux sur l’insertion sociale et professionnelle C.VALLAT CRFT 2015

Difficultés de réinsertion *Variabilité des symptômes cognitivo-comportementaux *Situation économique actuelle *Lenteur des procédures administratives *Dysfonctionnement de la prise en charge (parcours non linèaire, acceptation du patient, structures de suivi adaptées…)

samsah caj Sortie Projet CRRF De vie Réa ueros usi libéral Retour à Équipe mobile De rééducation libéral HDJ Accident Rupture du parcours de vie pour la personne et ses proches samsah URPR Unité d’éveil Retour à domicile Service SSR neurologie Vie sociale revenus caj Sortie CRRF Projet De vie inemployabilite Réa usi ueros employabilité FAM MAS Foyer de vie Retour à l’emploi antérieur Entreprise Adaptée ESAT formation

CONCLUSION Prise en charge difficile (complexité des troubles…) Nécessité d’accompagner l’insertion Nécessité de fluidité entre le sanitaire et le médico-social Favoriser les accompagnements pluridisciplinaires et dans l’environnement de la personne cérébrolésée par des structures spécifiques (UEROS/SAMSAH/CAJ)