Lacération à l’urgence : risques d’infection démystifés Marie-pier côté Julie anne thériault Umf shawinigan Superviseur: dr frederic picotte 27 mai 2016

Amorce Chaque année près de 10 % des visites à l’urgence sont des cas de lacérations. Notre prise en charge de ces problèmes est-elle réellement efficace en terme de coûts, risques et de bénéfices pour la prévention des infections associées? Sur quelle base appuyons-nous notre pratique? Dogmes ? Pratiques basées sur les évidences scientifiques ?

Question de recherche Quelles sont les données probantes vs les mythes pour prévenir les infections dans la réparation des plaies à l'urgence? 3 sous-questions: Cas de morsure, antibioprophylaxie pour tous ? Est-ce vraiment nécessaire que l’agent d’irrigation soit du NS ? Y a –t-il vraiment un délai optimal de réparation de lacération, autrement appelé le ‘golden period’? PICO : Population : patient avec lacération se présentant à l’urgence Intervention avec leur comparatif : 1) Antibioprophylaxie dans les cas de morsure vs placebo/non-intervention 2) Délais fermeture ( déterminer un seuil critque) 3) Irrigation comparant l’eau du robinet vs NS Outcomes communs du taux d’infection

Méthodologie Recherche faite sur les bases de données : Medline, Pubmed, EMBASE, Cochrane Controlled Trials Register database. Critères d’inclusion: Revue systématique ou méta-analyse Étude clinique randomisée Étude de cohorte prospective Étude en français ou en anglais Critères d’exclusion: Opinion d’expert, revue de littérature Articles ne répondant pas à la question de recherche

Antibioprophylaxie et morsures Irrigation avec NS vs eau du robinet Méthodologie 1 ère recherche 476 articles avec MeSH «Wound AND Infection AND Emergency Services» Délai de fermeture Mots clés:  «Wound infection», « Risk of infection», Delay of closure», « randomised controlled trials», «systematic review » 124 articles 1 article via références 2 articles retenus Antibioprophylaxie et morsures Mots clés:«, « cat bites», «dog bites», «human bites», «antibiotic» randomised controlled trials», «systematic review » 244 articles 145 articles >2001 2 articles retenus Irrigation avec NS vs eau du robinet Mots clés: « randomised controlled trials», «systematic review», « irrigation »,«tap water», «normal saline», 189 articles Méta-analyse + RCT 2 articles retenus 1ere recherche : bcp de revue de littérature avec faible niveau de preuve. Avons recueillis les 3 principaux champs abordés dans la littérature actuels pour définir nos sous questions. Mots clés : «Wound infection», « Risk of infection», « cat bites», «dog bites», «human bites», «antibiotic», «Delay of closure», « randomised controlled trials», «systematic review», « irrigation »,«tap water», «normal saline»,

Is time to closure a factor in the occurrence of infection in traumatic wounds? - Article 1 Étude But/méthodologie Résultats Van den Baar 2009 Étude de cohorte prospective But: Évaluer la véracité du dogme disant que les plaies doivent être réparées <6h 425 patients recrutés de l’urgence d’un centre trauma Pays-Bas Plaie réparée peu importe le délai Contrôle systématique à 7-10 jours Pas de relation significative entre l’âge de la lacération et la présence d’infection 9,1% d’infection <6h vs 6,7% >6h (p=0,59) Analyse régression logistique multivariée temps >6h : OR 1,096 (p=0,889) *Localisation MI p=0,007 *Âge >40 ans p=0,002 significativement associé au taux d’infection: localisation de la plaie au MI (p=0,007) et âge >40 ans (p=0,002)

Discussion – article 1 “soins de plaie” pré-réparation non explicites et à la discrétion du médecin Bon follow-up, patients revus systématiquement Biais d’observation ? Avec la catégorisation de l’infection Délai de 6h raisonnable…mais qu’en est-il de plus long? Seulement 5 patients >19h dans cette étude... 1- les plaies étaient ‘désinfectées et débridées’ avant d’être réparées, dépendant de leur niveau de contamination 2- photo prise initialement, puis au moment d’enlever les sutures…photos révisées par 2 chirurgiens indépendants. Si divergence d’opinion, le plus haut niveau d’infection était noté (échelle de 1 a 4) 3-Vu faible incidence d’infection dans l’étude, une simple rougeur a été mis comme infection

Traumatic lacerations: what are the risks for infection and has the golden period of laceration care disappeared ? - article 2 Étude But/méthodologie Résultats Quinn et al 2014 Étude de cohorte prospective multicentre But: Déterminer les facteurs de risque d’infection et valider la présence ou non d’un délai critique de réparation 2663 patients recrutés de 3 urgences en Californie 27 variables collectées initialement Suivi téléphonique à 30 jours Pas de relation significative entre l’âge de la lacération et la présence d’infection Délai de réparation moyen: Infection: 2,4h Pas d’infection: 3h p=0,39 85 patients pésentés >12h, seulement 1 cas d’infection (1,2%) Taux d’infection <12h 2,9% vs >12h 1,4% (p=0,75) Analyse univariée, FDR + diabète (p=0,04) Contamination de la plaie(p=0,01) Lacération > 5cm (p=0,001) Localisation de la plaie (p<0,001) Patients ont eu follow-up téléphonique à 30 jours afin de déterminer si infection ou pas. Des 85 patients >12h, 13 ont été traité sans fermeture initiale

Discussion - Article 2 Bonne étude multicentre, population d’étude assez grande Validité externe questionnable, taux d’infection constant dans les 3 urgences donc généralisables aux hôpitaux de pays développés Infection non objectivée par professionnel de l’étude (suivi téléphonique seulement) Suivi telephonique: pour être considéré ‘infection’ le patient devait avoir été traité avec ATB PO Validité externe : questionnable :delais attente ici.

Antibiotic prophylaxis for mammalian bites- article 3 Étude But/ Méthodologie Medeiros I, Saconato H 2008 Méta-analyse (Cochrane) But: Déterminer si l’utilisation d’un antibiotique en prophylaxie dans les morsures de chat, chien ou humain prévient de façon efficace l’infection de plaie. Méthode: Recherche systématique dans les bases de données via 2 chercheurs indépendants. Inclus : Études cliniques randomisées ou quasi-randomisées. Participants qui ont consulté à l’hôpital/milieux de soins dans les 24 h suivant une morsure humaine/mammifère et ce, sans signe clinique d’infection. Études comparant l’utilisation d’antibiotique ou d’un placebo ou d’aucune intervention et l’incidence de l’infection des plaie. 8 études retenues. Analyse : qualité de randomisation, si double- simple aveugle, des descriptions des participants, du nombre de perte au suivi, du taux d’exclusion. 3 sous-groupes d’analyse ont été retenus : Espèce animale. Types de plaies. Sites des plaies. Une analyse faite selon une méthode d’intention to treat

Résultats Cochrane Pop totale ; Total (95% CI) intervention : 263 contrôle : 259 100.0 % 0.49 [ 0.15, 1.58 ] Pas de différenece stat. Sign. Entre les taux d’infection avec ou pas d’atb. model fixed effect : en faveur ATB avec OR 0.39 IC (0.15 – 0,77) Morsure de chien : pas de différence stat. sign. Poids est de 80 % pour chien, 20% chat et 10 % humain Une seule étude comprenant 48 pt avec morsures humaine qui ne permet pas de calculer l’effet de taille. Etude seule démontre un effet en faveur de l’antibiotique pour éviter linfection : gr intervention 0/33 et intervention 7/15. OR à 0.02 [ 0.00, 0.33 ] Seule l’antibioprophylaxie dans les cas de morsure de main réduit de façon statistiquement significative le taux d’infection. NNT :4

Discussion – article 3 Faible qualité méthodologique des articles Méthode de randomisation parfois inconnue/ faible Peu de précision quant aux F/U et pertes aux suivi Biais de confusion : aucune mention d’analyse multivariée, comparaison des différentes descriptions des participants/facteurs de risques. Spectre d’action des antibiotiques différents. Faible puissance Nombre limitée d’études et faibles échantillons. Hétérogénéité : critères inclusion, types de vecteur, participants, types d’antibioprophylaxie utilisés. Beaucoup de revue de littérature et d’opinion d’expert et très peu d’étude avec des plus hauts niveaux de preuves Faible validité interne :Faible validité externe Biais de sélection ? Certains n’ont possiblement pas consulté avant des signes d’infection et reconsulteront plus tard 8 études RCT, 6 études sur les chiens, une sur les humain et une autre sur les chat. Randomisation : allocation maintenu dans une étude. Certaines allocation par alternance de date. Pas de rando clair. Méthode approprié dans 2 études pour la randomisation. Dans les 5 autres études pas de description de la rando. 6 études decrive etre a double aveugle. Perte au suivi ; 5 études en ont rapporté 3 avec des pertes des plus de 10%. dans 4 : pas de possibilité de faire d’analyse selon l’intention to treat. Car pas de mention de combien de perte. Biais de selection : combien de personnes auraient pas consulté sans signes d’infection avec une lacération mineure. ?? Certains n’ont pas eu de point de suture. Biais de mesure apparaît faible: on decrit une infection positive si signe clinique et culture positive Bais de confusion ? Patient presentant certains facteurs de risque d’infections exclue de certaines études.

Antibioprophylaxie associée aux morsures – article 4 Étude But/méthodologie Résultats 2. Low Risk of Infection in Selected Human Bites Treated without Antibiotics Étude clinique randomisée But: Déterminer que l’utilisation d’antibiotique en prophylaxie n’affecte pas le taux d’infection de plaie dans les cas de morsure humaine de faibles risques. Étude prospective, à double-aveugle comparant l’utilisation d’antibiotique (cephalexin/peni) et d’un placebo dans la prévention des infections. Sur 4 ans, recrutement à l’urgence de 127 patients avec une morsure humaine impliquant l’épiderme et autres zones que les mains, les pieds et structures cartilagineuses/articulaire et ne présentant aucun signe d’infection. 125 patients ont complété l’étude Infection avec Placebo : 1/62 (1,6%, IC 95%: 0-7,3%) Infection avec ATB : 0/63 (0% IC 95%: 0-4,6%) Compliance Rx : Pas de différence statistiquement significative (p>0.05) On entend par faible risque atteinte autre que les mains, pieds et structures osseuses/ articulation.

Discussion – article 4 Randomisation double-aveugle, un seul évaluateur pour tous les patients. F/U décrit avec un faible taux de perte au suivi (2/127 : 1,57%) Pas de gold standard déterminé dans l’étude pour indiquer une infection Puissance faible : Échantillonnage insuffisant pour atteindre une puissance de 80% ciblée. Choix de l’antibiotique : évolution des choix/indications. Biais confusion avec l’age ? Pas de culture : mentionné comme gold standard ass avec signe clinique Bonne compliance 2 groupe similaire Bonne validité interne. Faible validité externe Biais de sélection : est-ce que pour une condition mineure sans signe d’infection, combien n’ont pas été inclus dans l’étude et qui ont développer une infection?

Water for wound cleansing – article 5 Étude But/méthodologie Résultats Fernandez Ritin : Water for wound cleansing (2012) Revue systématique Cochrane But: Vérifier l’effet de l’eau vs autres solutions Méthodologie: 11 essais cliniques randomisés et quasi randomisés, comparaison de l’eau avec d’autres solutions dont 5 comparant eau avec normal salin (NS) contexte lacération aigue (2 à 95 ans) Total 1863 patients L’utilisation de l’eau courante pour nettoyer les plaies aigues n’est pas associée à une différence statistiquement significative dans l’infection comparativement au salin adulte : RR 0,66 95% IC 0,42 – 1,04 p = 0,16 enfants : RR 1,07 95% IC 0,43 – 2,64 p = 0,88 Quasi-randomisé = randomisé selon les jours pairs/impairs

Discussion – article 5 Critères d’infection inconstants d’une étude à l’autre Évaluateur d’infection pas toujours à l’aveugle Randomisation parfois peu détaillée /qualité variable Peu de données par rapport aux pertes au suivi Bonne homogénéité des résultats d’étude en étude

A multicenter comparison of tap water versus sterile saline for wound irrigation – article 6 Étude But/méthodologie Résultats Moscati 2007 Essai clinique randomisé prospectif But: Comparer le taux d’infection lors d’irrigation avec eau courante vs normal salin stérile (issue principale) Issue secondaire: différence de coût Étude multicentre chez 715 sujets dans 2 hôpitaux de Buffalo et Minnesota 4% d’infection eau courante vs 3,3% NS RR 1,21 (95% IC 0,5 à 2,7) Estimation des coûts, worst-case scenario (incluant matérial, ATB le cas échéant etc) basée sur 8 millions lacerations / année (É-U) 72 880 000$ (NS) vs 7 280 000$(eau courante) = 65 600 000$ d’économie ! Cout du NS, seringue, Visière anti-éclaboussure, tubulure d’irrigation

Discussion – article 6 Bonne validité externe, urgences aux États-Unis, qualité de l’eau comparable Bonne randomisation (programme informatisé) non-aveugle mais contrôle d’infection à l’aveugle 715 sujets recrutés sur 1000 prévus pour bonne puissance F/U à peine 50% présent au suivi (autre 50% suivi téléphonique seulement, peu de détails à ce propos) Environ 10% de pertes au suivi (mais idem dans chaque groupe) Possible sur-estimation des coûts (ex: visière)

Conclusion Peu de littérature concluante actuellement Sous-question ‘Y a –t-il vraiment un délai optimal de réparation de lacération, autrement appelé le ‘golden period’? Peu de littérature concluante actuellement Cependant, les recherches actuelles orientent vers l’absence d’un tel délai Délai court dans les études, qu’en est-il d’un délai prolongé? Uptodate: tête et cou, fermeture possible ad 24-48h Lacération pointue et propre: ad 16-18h

Conclusion Sous question de l’antibioprophylaxie et morsures Prophylaxie apparaît indiqué pour les cas de morsures à la main. Peu de littérature Niveau de preuve faible Toutefois choix des antibiotiques non évalués en termes/efficacité d’indications. Plusieurs études 1980-1990 avec ATB plus nécessairement utilisés Recommandation actuelle selon consensus national d’experts américains en infectio: Clavulin pour morsure humaine ad derme, spécialement la main. Donné également dans les cas de morsures à haut risque d’infection Morsure profonde ponctiforme, Blessure par déchirure (crush) modérée à sévère, Compromis veineux et lymphatiques, Blessure zone main, OGE, à contiguïté, des articulations/os, Si lacération nécessitant une fermeture Immunocompromis

Conclusion Sous-question «Est-ce vraiment nécessaire que l’agent d’irrigation soit du NS ?» Encore une fois, faible niveau de preuve dans la littérature Mais des résultats assez homogènes quand à l’équivalence de l’eau courante vs le NS Plusieurs avantages semblent ressortir cependant à irriguer avec l’eau courante Diminution des coûts Diminution du risque biohasard Augmentation de l’efficacité

Globalement: Besoin d’approfondir les études portants sur l’emploi d’antibioprophylaxie. Ne pas oublier notre bon vieux jugement clinique Impact sur notre pratique: Dans une ère de compression budgétaire et d’efficacité, nous envisageons l’utilisation de l’eau courante dans l’irrigation. Pistes de réflexion /Autres sujets d’étude à approfondir : Technique stérile vs propre? Gants stériles, une nécessité en terme de réduction des infections? La place des antibiotiques topiques? Technique stérile vs propre? Anesthésie locale stérile ou propre??

Un remerciement tout spécial à: Dr Frédéric Picotte, superviseur Mme Anny Boutin, technicienne en documentation CHCM Questions?

Références Brancato J., (2014) Minor wound preparation and irrigation. Consulté le 4 mars 2016 sur Uptodate Broder J, Jerrard D, Olshaker J. Low risk of infection in selected human bites treated without antibiotics. Am J Emerg Med 2004;22:10–13.[PubMed] Endom E., (2015) Initial Management of Animal and Human Bites. Consulté le 12 mars sur Uptodate Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing (Cochrane Review). In : The Cocrane Collaboration, 2e issue, 2013. John Wiley & Sons, Ltd. Medeiros I, Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites (CochraneReview). In: The Cochrane Library, 4e Issue , 2008. Chichester, UK: John Wiley& Sons, Ltd. Search date 2001 Moscati, R. et al, (2007) A Multicenter comparison of tap water verss sterile saline for wound irrigation. Society for Academic Emergency Medicine, p.404-409 Quinn J. et al, (2014) Traumatic lacerations: what are the risks for infection and has the ‘golden period’ of laceration care disappeared? NIH Public Access, Emerg Med J Van den Baar M. et al, (2009) Is time to closure a factor in the occurrence of infection in traumatic wounds? A prospective cohort study in Dutch level 1 trauma centre. Emerg Med J p.540-543.