Performance du seuil des D-Dimères adapté à l’âge chez les patients MPOC Vanessa Bombay R3, Jean-Marc Chauny, Raoul Daoust, Justine Lessard, Martin Marquis, Jean Paquet

Introduction Vous suspecter une MTE (maladie thromboembolique) (EP ou TPP) chez un patient. Plusieurs options pour le diagnostic s’offrent à vous : D-dimères Doppler MI Scinti V/Q Angioscan pulmonaire

Introduction La 1e étape est de stratifier la probabilité pré-test du patient avec le score de Wells. Probabilité pré-test non élevée1 D-dimères pour commencer Si négatifs, cela élimine la possibilité d’une MTE Si positifs, poursuivre l’investigation Probabilité pré-test élevée1 Les D-dimères sont inutiles Doppler MI Scinti V/Q Angioscan pulmonaire 1. A. KLINE, J. Thromboembolism. Tintinalli’s Emergency medicine, 7e édition, pp. 430-441.

Contexte D-dimères  500 g/L = seuil classique pour éliminer une MTE La spécificité de ce seuil diminue beaucoup avec l’âge, de sorte que le nombre de faux positifs augmentent.1, 2 Nécessité de faire plus d’examens radiologiques dans la population de 50 ans et plus 1,2 Radiation, produit de contraste et IR, coûts, anxiété du patient 1. RIGHINI, M. et al. Adapting the D-dimer cutoff for thrombosis detection in elderly outpatients. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2013, vol 11, issue 6, pp. 751-759. 2. Geersing, G. J. Age-adjusted D-dimer cutoff for reducing CT pulmonary angiography tests in elderly patients with suspected pulmonary embolism: improvement or restoration back to normal? Chest, 2014. Vol 146, issue 6, pp. 1423, 1424.

Contexte Plusieurs chercheurs ont essayé de trouver un nouveau seuil de D-dimères, dont la spécificité augmenterait en fonction de l’âge.1 Le nouveau seuil âge x 10 a été adopté par certains médecins. Sur quelles bases? 1. Kirschner, J. Annals of Emergency Medicine Journal Club. Is it time to raise the bar? Age-adjusted D-dimer cutoff levels for excluding pulmonary embolism: answers to the July 2014 Journal Club questions. Annals of Emergency Medicine, 2014. Vol 64, issue 6, pp. 678-683.

Revue de littérature Pubmed et medline Mot-clefs 121 articles retenus Fibrin Fibrinogen Degradation Products/analysis Fibrin Fibrinogen Degradation Products/metabolism Age adjusted d-dimers Pulmonary embolism/diagnosis Venous thromboembolism/diagnosis 121 articles retenus 963 articles au départ

Revue de littérature Le nouveau seuil des D-dimères adaptés à l’âge (âge x 10) a été récemment validé dans la littérature. Plusieurs études rétrospectives avec petits échantillons1 1 seule étude prospective (ADJUST-PE)2 1. COLOMBO, G. Age-adjusted D-dimer cutoff levels and pulmonary embolism. JAMA , 2014. Vol 312, issue 5, p. 557. 2. RIGHINI, M. et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA, 2014, vol 311, issue 11, pp. 1117-1124. 1. R. GRIFFITHS, Roland et al.  Psilocybin can occasion mystical-type experiences having substantial and sustained personal meaning and spiritual significance. [document électronique]. Baltimore, Springer, 2006, http://www.hopkinsmedicine.org/press_releases/2006/griffithspsilocybin.pdf

L’étude ADJUST-PE 2898 patients étudiés avec probabilité pré-test non élevée d’EP Validation prospective du seuil âge x 10 chez les patients de plus de 50 ans 1. RIGHINI, M. et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA, 2014, vol 311, issue 11, pp. 1117-1124.

Dans le groupe des faux-négatifs, 7 morts dont 3 MPOC Dans le groupe des faux-négatifs, 7 morts dont 3 MPOC. Slm 1 a eu une autopsie. Si les 2 autres sont en réalité morts d’une MTE, alors le nouveau seuil serait invalide. On passera de 1 à 3 et la sensibilité serait insuffisante.

Question PICO P : Chez les patients MPOC de plus de 50 ans se présentant au département d’urgence avec probabilité pré-test non élevée de MTE, I: le seuil des d-dimères adapté à l’âge (âge x 10) O : a-t-il une sensibilité suffisante pour éliminer le diagnostic de MTE et être utilisé de façon sécuritaire C : comparativement au seuil classique de D-dimères de 500 g/L?

Matériel et méthodes Étude de cohorte rétrospective Inclusion : Au département d’urgence HSCM Entre mars 2008 et mai 2014 Inclusion : Patients MPOC de 50 ans et plus ayant une probabilité pré-test non élevée de MTE selon un score de Wells

Caractéristiques des patients 195 patients recrutés (5 exclus car diagnostic non confirmés) 125 femmes Âge moyen 73,8 ans Tous MPOC

Matériel et méthodes Tous les patients ont eu : Mesure des D-dimères Et examen radiologique (doppler MI, scinti V/Q, angioscan pulmonaire) Calculs des intervalles de confiance à 95% et calculs de sensibilité

Résultats MTE Pas de MTE Total D-Dimères  âge x 10 15 175 190 4 186

Résultats Parmi les 190 patients analysés, 15 ont eu une MTE pour une prévalence de 7,89% (IC95% = 4,49%-12,69%). 4 avaient un seuil de D-dimères standard négatif (< 500 µg/L) Tous avaient un seuil de D-dimères inférieur à l’âge x 10. 10 EP et 5 TPP

Résultats La sensibilité : Du seuil standard = 73,33% IC95% = 44,90%-92,21% Celle du seuil adapté à l’âge = 0% IC95% = 0,00%-21,80%

Conclusion Il n’est pas sécuritaire d’utiliser le seuil des d- dimères adaptés à l’âge chez les patients MPOC de plus de 50 ans. Il faut plus d’études sur le seuil âge x 10 avant de généraliser son utilisation à tous les sous-groupes de patients. Attention avant de faire un changement de pratique sur la base d’une seule étude Rester critique par rapport à la littérature Allez-vous changer votre pratique sur la base de ma présentation? Allez-vous cesser d’utiliser les d-dimères chez les MPOC?

Réflexion Allez-vous changer votre pratique sur la base de ma présentation? Allez-vous arrêter d’utiliser le seuil adapté à l’âge chez les MPOC? J’espère que non!

Restez critiques!

Limite Biais de sélection Les patients sélectionnés dans l’étude ont tous eu un d- dimère et une examen radiologique Mais si leur probabilité pré-test était réellement non- élevée, pourquoi ont-ils eu un examen radiologique? Pourquoi les cliniciens ne se sont pas contentés d’un d- dimère négatif? Probablement mauvaise classification des patients – revue de dossier biaisée? Si leur probabilité pré-test n’est pas en réalité non-élevée, alors l’étude devient non pertinente puisque les d-dimères sont déjà invalidés dans le groupe de patients avec probabilité pré-test élevée

Études rétrospectives Faiblesses Il est difficile d’établir un score de probabilité clinique en se basant sur une révision de dossier (éléments souvent manquants) Il n’est pas souhaitable d’étudier rétrospectivement des données déjà validées prospectivement Encourager la poursuite d’études prospectives

Conclusion Ne pas changer sa pratique sur la base d’une seule étude Restez critiques Restez modestes – même si vous êtes le chercheur!

Bibliographie RIGHINI, M. et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA, 2014, vol 311, issue 11, pp. 1117-1124. RIGHINI, M. et al. Adapting the D-dimer cutoff for thrombosis detection in elderly outpatients. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2013, vol 11, issue 6, pp. 751-759. Geersing, G. J. Age-adjusted D-dimer cutoff for reducing CT pulmonary angiography tests in elderly patients with suspected pulmonary embolism: improvement or restoration back to normal? Chest, 2014. Vol 146, issue 6, pp. 1423, 1424. A. KLINE, J. Thromboembolism. Tintinalli’s Emergency medicine, 7e édition, pp. 430-441. COLOMBO, G. Age-adjusted D-dimer cutoff levels and pulmonary embolism. JAMA , 2014. Vol 312, issue 5, p. 557. Kirschner, J. Annals of Emergency Medicine Journal Club. Is it time to raise the bar? Age- adjusted D-dimer cutoff levels for excluding pulmonary embolism: answers to the July 2014 Journal Club questions. Annals of Emergency Medicine, 2014. Vol 64, issue 6, pp. 678-683.