Spondylarthropathie débutante ou fibromyalgie : est-ce si facile de faire la différence ?

Demandez-vous d’autres examens complémentaires ? Une femme de 43 ans se plaint depuis de nombreuses années de lombalgies, peu sensibles aux antalgiques simples. Elle vient vous voir car elle « n‘en peut plus  ». A l’examen clinique, elle ne présente aucune limitation de la mobilité rachidienne et des douleurs à la palpation des trochanters. Les autres points fibromyalgiques sont négatifs. L’interrogatoire retrouve une asthénie importante, un dérouillage matinal variant de 15 à 30 minutes, des réveils nocturnes associés à un mauvais sommeil, des lésions cutanées chez son cousin germain compatibles avec un psoriasis. Les clichés standard du rachis et du bassin sont normaux. La vitesse de sédimentation et la CRP ne sont pas augmentées. Elle n’a jamais vraiment pris d’AINS, car elle décrit un antécédent de mauvaise tolérance gastrique. Demandez-vous d’autres examens complémentaires ?

Demandez-vous d’autres examens complémentaires ? Une femme de 43 ans se plaint depuis de nombreuses années de lombalgies, peu sensibles aux antalgiques simples. Elle vient vous voir car elle « n’en peut plus ». A l’examen clinique, elle ne présente aucune limitation de la mobilité rachidienne et des douleurs à la palpation des trochanters. Les autres points fibromyalgiques sont négatifs. L’interrogatoire retrouve une asthénie importante, un dérouillage matinal variant de 15 à 30 minutes, des réveils nocturnes associés à un mauvais sommeil. Vous retrouvez aux coudes des lésions cutanées compatibles avec un psoriasis. Les clichés standard du rachis et du bassin sont normaux. La vitesse de sédimentation et la CRP ne sont pas augmentées. Elle n’est pas porteuse de l’antigène HLA B27. Elle n’a jamais vraiment pris d’AINS, car elle décrit un antécédent de mauvaise tolérance gastrique. Demandez-vous d’autres examens complémentaires ?

Vignette 3 Quel traitement lui proposez-vous ? Une femme de 43 ans se plaint depuis de nombreuses années de lombalgies, peu sensibles aux antalgiques simples. Elle vient vous voir car elle « n‘en peut plus ». A l’examen clinique, elle ne présente aucune limitation de la mobilité rachidienne et des douleurs à la palpation des trochanters. Les autres points fibromyalgiques sont négatifs. L’interrogatoire retrouve une asthénie importante, un dérouillage matinal variant de 15 à 30 minutes, des réveils nocturnes associés à un mauvais sommeil, des lésions cutanées chez son cousin germain compatibles avec un psoriasis. Les clichés standard du rachis et du bassin sont normaux. La vitesse de sédimentation et la CRP ne sont pas augmentées. Elle est porteuse de l’antigène HLA B27. Elle n’est pas améliorée par les AINS, qu’elle tolère mal. L’IRM des sacro-iliaques et du rachis est normale. Quel traitement lui proposez-vous ?

Quel traitement lui proposez-vous ? Une femme de 43 ans se plaint depuis de nombreuses années de lombalgies, peu sensibles aux antalgiques simples. Elle vient vous voir car elle « n‘en peut plus ». A l’examen clinique, elle ne présente aucune limitation de la mobilité rachidienne et des douleurs à la palpation des trochanters. Les autres points fibromyalgiques sont négatifs. L’interrogatoire retrouve une asthénie importante, un dérouillage matinal variant de 15 à30 minutes, des réveils nocturnes associés à un mauvais sommeil, des lésions cutanées chez son cousin germain compatibles avec un psoriasis. Les clichés standard du rachis sont normaux. Les clichés du bassin montrent une condensation des berges plutôt iliaques . La vitesse de sédimentation et la CRP ne sont pas augmentées. Elle n’est pas améliorée par les AINS, qu’elle tolère mal. L’IRM des sacro-iliaques est normale. L’IRM du rachis montre un coin vertébral inflammatoire sur L4. Quel traitement lui proposez-vous ?

Diagnostic différentiel de la fibromyalgie - Causes médicamenteuses (+++) statines laxatifs barbituriques Cordarone antiacide... - Hépatite C - Maladie de Gougerot - Hypothyroïdie ou thyroïdite - Diabète phosphoré - Spondylarthropathie à forme enthésiopathique - Polymyosite - Myopathies métaboliques ou génétiques - Maladies neurologiques (maladie de Parkinson polyneuropathie...) - Ostéopathies : ostéomalacie, myelôme...

Questions-clés Quelle est la valeur des critères diagnostiques de spondylarthropathie Quels examens paracliniques sont utiles pour le diagnostic différentiel ? Radiographie, échographie,scanner, I.R.M., scintigraphie osseuse, Pet scan. Quel type d’images emporte la conviction diagnostique ? Un test thérapeutique a-t-il un intérêt ?

Spondylarthrite : critères d’AMOR La sensibilité de ces critères est de 92%, et leur spécificité de 98%. Calcul :Il faut 6 points pour remplir les critères de classification  

Signes cliniques ou histoire clinique : 1 - douleurs nocturnes lombaires ou dorsales ou raideur matinale lombaire ou dorsale 1 2 - oligoarthrite asymétrique 2 3 - fessalgie sans précision ou fessalgie à bascule 1 2 4 - doigt ou orteil en saucisse 2 5 - talalgie ou toute autre entésopathie 2 6 - iritis 2 7 - urétrite non gonococcique ou cervicite moins d'un mois avant l'arthrite 1 8 - diarrhées moins d'un mois avant une arthrite 1 9 - antécédents de psoriasis de balanite ou d'entérocolopathie chronique 2

SIGNES RADIOLOGIQUES 10. Sacro-iliite (stade>2) 2 TERRAIN GENETIQUE 11. présence de l’antigène HLA-B27 ou antécédents familiaux de spondylarthrite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d’entérocolopathie chronique 2 REPONSE AU TRAITEMENT 12. amélioration en 48 h par AINS ou rechute rapide (<48 heures) à leur arrêt 2

Spondylarthrite : critères de New York Le diagnostic de spondylarthrite est retenu si au moins un des trois critères cliniques et le critère radiologique sont remplis. CRITERES RADIOLOGIQUES Sacro-iliite de grade 3 unilatérale ou de grade 2 bilatérale   CRITERES CLINIQUES - Lombalgie depuis au moins 3 mois, améliorée par l’activité physique et non soulagée par le repos. - Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal. - Ampliation thoracique diminuée par rapport aux valeurs de sujets de même âge et de même sexe.

Les 4 grades radiographiques de sacroiléite 1 : suspicion d'anomalie 2 : anomalies minimes avec petites zones localisées de sclérose et ou d'érosion sans modification de l'interligne 3 : anomalies sans équivoque avec érosion ostéocondensation pseudo élargissement pincement ankylose. 4 : anomalies sévères avec notamment ankylose totale.

Sous antiTNF

Généralités sur les spondylarthropathies. - Prévalence : 0, 4 % de la population française, équivalente chez l'homme et la femme et similaire à celle de la polyarthrite rhumatoïde - le délai moyen entre le début des symptômes et le diagnostic dans les dernières études reste de huit ans. - l'âge moyen du début se situe entre 26 et 30 ans étant plus précoce chez les patients HLA B. 27 positif. - les symptômes sont souvent peu caractéristiques notamment chez la femme avec lombo fessalgie souvent pure. - dans les formes débutantes le bilan biologique est normal dans 50 % des cas. - les signes radiographiques et notamment la sacroiléite sont tardifs (36 % des cas à 5 ans et 59 % des cas à 10 ans) - la sacroiléite radiographiques ne constitue pas un marqueur de sévérité ou d'activité de la maladie mais témoigne simplement de son ancienneté

- l'I.R.M. a modifié ce retard diagnostique radiographique et notamment sur les derniers critères de la maladie la radiographie n'est plus indispensable au diagnostic. L'oedème sous chondral suffit sur les séquences T2 ou STIR mais parfois seule l'injection de gadolinium confirme l'existence d'une inflammation qui peut d'ailleurs être discrète. I.R.M.corps entier ? - tout ceci a une conséquence thérapeutique importante, l'absence de sacroiléite pour peu que d'autres critères soient présents ne contre-indique pas forcément l'utilisation des antiTNF

Critères ASAS de spondylarthrite axiale (2009) Sacroiléite en imagerie HLA-B27 + + au moins 1 signe OU au moins 2 signes

Les signes requis de spondylarthrite lombalgie inflammatoire, arthrite, enthésite, uvéite dactylite, psoriasis entérocolopathie chronique (CROHN RCH) réponse positive aux AINS ,antécédent familial de spondylarthrite HLA B. 27 , PCR élevée

Les arthrites réactionnelles Salmonelles : arthralgies, lombalgies inflammatoires isolées, talalgie, douleurs des mains sans gonflement, arthrites symétriques, atteinte des petites articulations des mains. On retient comme facteurs favorisants : la sévérité de la gastro-entérite, la présence de B27 (dans 22% des cas aux USA, 52% en Finlande).L’évolution peut être prolongée : supérieure à 3 mois dans 50% des cas. A 5 ans, un tiers des patients est asymptomatique, 50% font des poussées, 15% ont une évolution chronique avec des séquelles. Campylobacter arthrites parallèles à la durée de la diarrhée, pas avec le taux des anticorps. Là encore le tableau clinique est polymorphe : polyarthrite dans 40% des cas, oligoarthrite dans 31%, lombalgie dans 20%, monoarthrite dans 9%. La guérison survient en 2 mois. B27 est présent dans 14% des cas comme chez les témoins. Yersinia, chlamydia, BCG…Ces germes joueraient un rôle dans les arthrites indifférenciées : l’ADN de chlamydia a été constaté dans 17% des liquides synoviaux des antigènes bactériens dans la synoviale. La démonstration de l’infection causale peut se faire par coproculture, prélèvement uréthral ( en recherchant l’ADN de chlamydia), la sérologie est discutée, les antigènes bactériens sont recherchés dans le liquide synovial ou dans la biopsie. Le traitement antibiotique par la ciprofloxacine notamment, est inefficace une fois les arthrites installées. L’antibiothérapie préventive est efficace chez l’animal, pas chez l’homme. Le traitement des réinfections à chlamydia est utile. La physiopathologie fait intervenir la persistance des antigènes bactériens dans l’organisme : au site initial, dans les articulations .La réponse anti-inflammatoire est insuffisante, la production de cytokines anormale : diminution du TNF alpha ou de l’interféron, augmentation de l’IL10.B27 aurait un rôle dans la fonction présentatrice de l’antigène et est associé aux formes les plus sévères.