PREVENTION (PRIMAIRE) Dr FRANCOIS Eric Centre Antoine-Lacassagne

Plan Epidémiologie Prévention : concepts, méthodologies Facteurs de risque Tabac Alcool Alimentation Virus Environnement et risques professionnels Radiations Conclusion

Prévention primaire Actions visant à empêcher l’apparition d’une maladie suppression des facteurs de risque Augmentation de la résistance à ces facteurs Problème de santé publique Concerne des sujets sains à risque

Histoire naturelle des cancers Phase clinique Phase pré clinique Début des signes et symptômes cliniques Exposition Début de La maladie Symptômes Pré cliniques Décès Prévention primaire Prévention secondaire : dépistage Prévention tertiaire : Trt. adjuvants

Identification des facteurs de risque Etudes épidémiologiques d’observation Etudes randomisées d’intervention Etudes animales Etudes génétiques Analyses et tests biochimiques pour les carcinogènes

Facteurs de risques de cancer Modifiables Non modifiables Comportement Environnement Biologiques : âge, sexe,.. Génétiques

Doll et Peto, estimation des causes de décès par cancer Facteur Estimation Ecarts d’estimation Tabac 30 25-40 Alcool 3 2-4 Alimentation 35 10-70 Additifs alimentaires 1 0,5-2 Comportement sexuel 7 1-13 Travail 4 2-8 Pollution 2 1-5 Produits industriels 1-2 Médicaments 0,5-3 Facteurs géophysiques Infections 10 1-? 2. Doll R, Peto R.. J Natl Cancer Inst 1981

Tabac

Tabagisme Priorité en termes de santé publique Cancers, maladies cardio-vasculaires,… 60 000 décès annuels 40 % des décès par cancer 15 % des décès 13 millions de fumeurs réguliers 9 millions d’hommes 4 millions de femmes

Tabagisme 1,1 milliard d’habitants 4 000 000 de décès/an 30% de la population adulte européenne ↓ pays développés ↑↑ pays en développement (60% Chine) Inversement relié au niveau socio économique

Tumeurs & tabac Lien indiscutable ↑ d’incidence Poumons Larynx Cavité buccale Œsophage Vessie ↑ d’incidence Estomac Pancréas Rein Col utérin Leucémies

Carcinogénèse et tabac 4000 composés chimiques Métaux lourds Benzène Amines aromatiques Hydrocarbures aromatiques polycycliques Composés N-nitrosés …

Epidémiologie des cancers du poumon NF 10 20 30 40 50 60 70 80 1 7,3 13 19 38 44 56 26 risque de décès R Doll B med J 1976, consommation de tabac (en paquets/année)

Evolution du risque de décès lié au cancer du poumon dans les pays de l’OCDE Peto R Brit Med Bull 1996; 52 : 12-21 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1955 1965 1975 1985 1995 Décès hommes Décès femmes Milliers de morts

Tabagisme passif Risque difficile à établir mais incontestable Présence de produits mutagènes dans les urines des conjoints tabagiques Interdiction complète du tabac dans les lieux publics  01 2008

Tabagisme Identifier les fumeurs Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas identifiés par les médecins. L'identification est plus facile quand le patient présente une maladie liée au tabac. En pratique générale, le patient se présente souvent avec un problème non lié au tabac.

Prévention Interdictions Limitations de la publicité Augmentation des prix

Adolescence Age critique Facteurs favorisants Sexe féminin Situation matrimoniale des parents Type d’enseignement Age

Méthodes de sevrage Arrêt franc Méthodes médicalisées Timbres, gommes, spray nicotiniques Varénicline (Champix®) Bupropion (Zyban®) Méthodes non médicalisées Thérapies comportementales Homéopathies Acupuncture …

Tabac-alcool Les fumeurs boivent plus que les non fumeurs. Parmi les alcooliques 80% de fumeurs (population générale = 34%) Chez les alcooliques le tabac est responsable de 51% des décès et l’alcool de 34%.

Tabac, alcool et cancer oesophage 45 40 35 30 25 20 15 120g/J 10 80g/j 5 40g/j Alcool 30 cig/J 20 cig/j 10 cig/j Tabac

Alcool

Alcool Consommation mondiale en faible croissance Croissance dans les pays en voie de développement Décroissance dans les pays développés Consommation masculine Age dépendant (pic en milieu de vie) Type d’alcool consommé lié au niveau économique

Risque de cancer et alcool Bouche et oropharynx Œsophage Foie Sein Colorectum

Alcool 23 000 (45 000) décès/an Peu de campagnes de prévention Forte permissivité culturelle

Mesures de prévention Politique de taxation : ↑ prix Limitation d’ouverture des magasins Diminution de densité des points de ventes Restrictions de vente aux mineurs Mesures d’éducation École Famille Médias

Alcool Rôle majeur du MG Multiples types de sevrage Difficulté de dépister l’alcoolique Ne pas heurter la sujet Sevrage progressif Multiples types de sevrage Associations (AA) Psychothérapie Cure d’aversion ..

Alimentation

Occident Plus de cancers digestifs ↑ consommation des calories ↑ consommation des graisses ↑ consommation des protéïnes animales ↓ fruits et légumes

Epidémiologie du cancer colorectal & consommation de viandes rouges

Eléments protecteurs Aliments « protecteurs » Hygiène de vie Fruits Légumes (tendance protectrice des fruits et légumes, mais les dernières études réalisées ne sont plus significatives) Hygiène de vie Sport Équilibre calorique Limiter les graisses saturées

Fibres et cancer colique Le problème des fibres Faible preuve scientifique de leur rôle protecteur Dietary fiber intake and risk of colorectal cancer: a pooled analysis of prospective cohort studies. JAMA. 2005 Dec 14;294(22):2904-6. In this large pooled analysis, dietary fiber intake was inversely associated with risk of colorectal cancer in age-adjusted analyses. However, after accounting for other dietary risk factors, high dietary fiber intake was not associated with a reduced risk of colorectal cancer. Rôle des micronutriments

Obésité et activité physique

Obésité Type Incidence Mortalité Niveau de preuve Conclusion Sein Forte ↑post méno. modeste Endomètre ↑ risque inconsistent Colorectum Œsophage Forte mais liée Prostate Contreversé Indéterminé

Mécanismes d’action proposés ↑ lipolyse basale ↑ acide gras libres Hyperinsulinisme compensateur IGF-1 ↑ prolifération ↓ apoptose ↑ des médiateurs proinflammatoires TNF-a et IL-6 Obésité Syndrome métabolique Résistance à l’insuline ↑ disponibilité des androgènes, œstrogènes Aromatisation périphérique ↑ des radicaux libres  modifications mutagènes, lésions de l’ADN

Virus

Virus de l’hépatite B & hépatocarcinome 2 000 000 infectés par VHB Incidence annuelle de HCC 0,1% pour les porteurs asymptomatiques 3-10% pour les cirrhotiques Vaccination exemple de Taiwan 1989-1993 : enfants < 6 ans prévalence des porteurs AgHBs (10,5  1,7%)

Cancer du col utérin Deuxième cancer chez la femme jeune > 1300 cas/an

Cancer du col de l’utérus Condylomes génitaux (verrues) HPV 6 , HPV 11 1% de la population française Cancers du col utérin : 99% génomes HPV 20% HPV 16 50% HPV 18 Vaccin quadrivalent (HPV 6,11,16,18) Gardasil®

Cancers professionnels

Cancers professionnels 1 million de travailleurs exposés à des agents cancérogènes et/ou mutagènes Législation peu contraignante ou inapplicable Contraintes financières +++ Pourtant : Amiante Industrie du bois, du cuir Industrie pétro-chimique….

Classification du CIRC Groupe 1 : est cancérogène  101 Aflatoxine, benzène, aluminium,… Groupe 2: probablement cancérogène  69 Acrylonitrile, bérylium,… Groupe 3: pourrait être cancérogène  245 Toluènes chlorés, traitements des bois,… Groupe 4: inclassable  516 Groupe 5: probablement non cancérogène  1

Spécificités des cancers professionels Latence entre contact et apparition du K Parfois exposition à plusieurs produits Intervention de facteurs extérieurs : OH,tabac Mobilité géographique

Principaux cancers reconnus Métier Agent Tumeur Colorants Amines aromatiques Vessie Chimie Benzène Leucémies Aluminium Asbeste (aluminium) Mésothéliome Cadmium Prostate Marins UV Peau

Médecine du travail Utilisation de registres des produits utilisés Rôle d’information Visites médicales annuelles

Radiations

Rayonnement solaire Cancers épidermoïdes : fréquents, plutôt les sujets âgés Mélanomes: moins fréquent, dangereux Sujets jeunes Peaux claires Bronzage

Mais Une exposition solaire diminue l’incidence Du cancer de prostate Du cancer du sein Du cancer de l’ovaire Rôle de la synthèse de la vitamine D

Radiations ionisantes Cause essentiellement médicale Pas de risque clairement établi (centrales nucléaires,…..) en dehors des accidents identifiés (Tchernobyl) : iode-131, césium-137 Leucémies ++ Thyroïde ?

CONCLUSIONS La lutte contre le tabagisme (le risque de mortalité annuelle par cancer bronchique est multiplié par 32 chez le fumeur de 25 g de tabac ou plus par jour) La lutte contre l'alcoolisme (cancers des VADS et de l'oesophage) Conseiller une consommation modérée de graisses animales et la consommation de fruits et légumes (cancers du côlon) Protéger les ouvriers dans certains emplois (amiante, poussière de bois, benzène...).