Service de Gynécologie-obstétrique C.H.U. de Béni-Messous RCIU: étude des facteurs de risque Ce modèle peut être utilisé comme fichier de démarrage pour fournir les mises à jour des jalons d’un projet. Sections Cliquez avec le bouton droit sur une diapositive pour ajouter des sections. Les sections permettent d’organiser les diapositives et facilitent la collaboration entre plusieurs auteurs. Notes Utilisez la section Notes pour les notes de présentation ou pour fournir des informations supplémentaires à l’audience. Affichez ces notes en mode Présentation pendant votre présentation. N’oubliez pas de tenir compte de la taille de la police (critère important pour l’accessibilité, la visibilité, l’enregistrement vidéo et la production en ligne) Couleurs coordonnées Faites tout particulièrement attention aux diagrammes, graphiques et zones de texte. Tenez compte du fait que les participants imprimeront la présentation en noir et blanc ou nuances de gris. Effectuez un test d’impression pour vérifier que vos couleurs s’impriment correctement en noir et blanc intégral et nuances de gris. Graphiques, tableaux et diagrammes Faites en sorte que votre présentation soit simple : utilisez des styles et des couleurs identiques qui ne soient pas gênants. Ajoutez une légende pour tous les diagrammes et tableaux. Y. Tayebi - M. Adjali

Choix de l’étude Le RCIU: problème majeur de santé publique: Introduction Choix de l’étude Le RCIU: problème majeur de santé publique: -représente 3 à 10% des nouveau-nés et 11% sont des prématurés. -arrive en 3 éme place comme cause de mort périnatale. Cause: SF au cours de la grossesse. Les séquelles: neurologique handicaps neurosensorielle.

RCIU Définitions *Courbe de poids de naissance inférieur Introduction RCIU Définitions *C’est le 10éme de percentile qui est habituellement pris en compte pour classer les RCIU, *Certaines équipes choisissent le 3éme (RCIU sévère), pour réanimation néonatale ou de soins intensifs complexes. *D’autres utilisent le 5éme de percentile (RCIU modéré), population à plus au moins haut risque, Lubchenco en 1963 a établi une courbe de croissance intra-utérine d'après le poids de naissance de 7000 enfants nés vivants à partir de la 24 éme semaine jusqu'à la 42e semaine, *Courbe de poids de naissance inférieur au 10 éme percentile de Lubchenco. *Courbe de Leroy et Lefort en 1971.

Diagnostic Les moyens utilisés pour le dépistage RCIU sont multiples : Introduction Diagnostic Les moyens utilisés pour le dépistage RCIU sont multiples : Le diagnostic est évoqué : Diagnostic Clinique Reconnaissance exacte de la DDR confrontée à l’échographie du T1 à 14 SA. Préciser l’AG. La mesure de la hauteur utérine: La HU est considérée comme insuffisante: Lorsqu’elle est égale au nombre de semaines révolues moins 5 cm. ²

2. Diagnostic Paraclinique Introduction 2. Diagnostic Paraclinique L’échographie A l’échographie arrêt de la croissance fœtale la biométrie fœtale. et évidement la courbe biométrique doit être comparée à la taille et au morphotype parentale. Bip Paramètre important: PA. Courbes Leroy B et Bessis R. PA L’échographie Doppler À 12 SA au niveau de l’artère utérine. tous les 21 jours au niveau des 03 sites, à partir de 26 semaines (29SA, 32SA, …) jusqu’ au moins trois semaines avant l’accouchement. Fm

MATERIEL ET METHODES MATERIEL ET METHODES

Matériel Collection des dossiers MATERIEL ET METHODES Matériel Collection des dossiers Le recrutement: Consultations régulières de grossesses à haut risques et d’échographie. Période: 03 ans. Le nombre total de dossiers est de 21414 , Nous avons retenues 1000 dossiers de RCIU diagnostiqué au cours de la grossesse. Nombre de patiente Nombre d’accouchement N=22509 Nombre de RCIU 4.4% Ces RCIU représentent 4.4 % des accouchements, dont le nombre est de 22509.

MATERIEL ET METHODES Population de l'étude: Deux types de populations: Population avec facteur de risque de RCIU, 613 cas représenté par: -La pathologie maternelle 400 cas. l’hypertension artérielle les autres pathologies : Lupus thrombopénies cardiopathies diabète… -Antécédents maternels pathologiques, 213 cas. Population sans facteur de risque de RCIU, 387 patientes Cette population est celle qui présente seulement un RCIU diagnostiqué par la clinique et l’échographie au cours de la grossesse.

Les critères de sélection MATERIEL ET METHODES Les critères de sélection Critères d’inclusions Les patientes ayant des antécédents obstétricaux en faveur d'une pathologie vasculaire placentaire. Toutes les grossesses dont l’examen clinique montre une HU insuffisante et dont la biométrie fœtale est en faveur d’un RCIU. Les patientes dont le diagnostic de RCIU est fait évidemment à l’échographie.  Les patientes présentant une grossesse pathologique et dont le Doppler est perturbé ou normal.  

Critères d’exclusions MATERIEL ET METHODES Critères d’exclusions Les nouveau-nés pour lesquels il n’était pas possible d’ estimer avec précision le terme de la grossesse. Les nouveau-nés issus de grossesses multiples ; Les très grands prématurés (âge gestationnel 25-27 SA). Les mort-nés.

Tests statistiques utilisés MATERIEL ET METHODES Tests statistiques utilisés Les résultats sont considères comme statistiquement significatifs pour des valeurs de pc<0.05 (p corrige). L’analyse des données ont été effectuées par les logiciels sspss 8.0 et Epi info.  Les tests statistiques utilisés sont : -Le test t de student pour comparer deux moyennes et test de Kruskal-Wallis utilisées à chaque fois que les variances ne sont pas homogènes. -Le test de kh2 dans les proportions et le test exact de Fisher a été étudié chaque fois que le nombre prévu est inférieur à 5 dans l’analyse univariée.

Résultats RESULTATS

Résultats globaux 520 cas de RCIU sévère P3. 1000 cas de RCIU étudié P10.

Population avec facteur de risque de RCIU Groupe de 10éme de percentile (613) Normal 185/613 (30.2%) Pathologique 428/613 (69.8%) P <0.0000001 kh2=119.05 Groupe de 3éme de percentile (378) 112/378 (29.6%) 266/378 (70.4%) p<0.0000001 kh2=125.48 Population avec facteur de risque de RCIU La SF est présente dans 70% des cas dans les 02 groupes.

Pathologie maternelle Résultats Pathologie maternelle RCIU pop avec une pathologie maternelle P10 (400) Doppler ombilical Normal 98 /613 16% Pathologique 302/613 49.2% P p<0.0000001 kh2=151 P3 (247) Doppler ombilical 55/378 14.5% 192/378 50.8% p<0.0000001 kh2=160 Groupe de population présentant une pathologie maternelle Quand il y a une pathologie maternelle, la SFC est présente dans la moitié des cas. On a retrouvé une différence significative (p < 0,0000001).

Les facteurs de risque représentant la pathologie maternelle Résultats Les facteurs de risque représentant la pathologie maternelle RCIU Toxémie gravidique HTA gravidique P10(142) 23% P3(128) 33.8% P10(118) 19.2% P3(87) 23% Doppler ombilical Normal 6% 37 7.1% 27 3.7% 23 5.5% 21 Pathologique 17.1% 105 26.7% 101 15.5% 95 17.6% 66 P p<0.0000001 P<0.000001 P<0.0000001 Doppler utérin 7.2% 44 17.2% 65 13.7% 84 15.1% 57 15.8% 98 16.6% 63 5.5% 34 7.9% 30 p P=0.8 P=0.000003 P=0.0001 Doppler cérébral 12.4% 77 24.3% 92 17.4% 107 22.2% 84 10.6% 65 9.5% 36 1.8% 11 0.8% 3 P=0.3 p<0.000001 P<0.00000001 Les facteurs de risque représentant la pathologie maternelle La cause vasculaire est responsable de SF dans le RCIU surtout la TG. On retrouve les mêmes valeurs statistiques pour P10 que pour le groupe P3. Cette différence est hautement significative pour les 02 groupes.

Les autres facteurs de risque représentant la pathologie maternelle Résultats Les autres facteurs de risque représentant la pathologie maternelle RCIU   HTA= HTAG+ TG Autres pathologies P10(260) 42.4% P3(215) 56.9% P10(140) 22.8% P3(32) 8.4% Doppler ombilical Normal 9.9% (60) 12.7% (48) 6.2% (38) 1.8% (7) Pathologique 32.5% (200) 44.2% (167) 16.6% (102) 6.6% (25) P p<0.0000001 P<0.0000001 p<0.000001 P=0.01 Doppler utérin 20.9% (128) 32.3% (122) 15.8% (97) 5.6% (21) 21.5% (132) 24.6% (93) 7% (43) 2.8% (11) p P=0.8 P=0.02 P=0.07 Doppler cérébral 30% (184) 46.6% (176) 22.3% (137) 8% (31) 12.4% (76) 10.3% (39) 0.5% (3) 0.4% (1) P<0.00000001 P<0.000001 C'est surtout l’HTA qui est responsable de l’hypoxie

Les facteurs de risque représentant les antécédents maternels RCIU antécédents maternels Pathologiques Groupe de 10éme de percentile (213) Normal 87/613 14.3% Pathologique 126/613 20.5% P P=0.004 kh2=8.17 Groupe de 3éme de percentile (131) 57/378 15.1% 74/378 19.6% P=0.1 kh2=2.67 En cas d’antécédent pathologique, le Doppler ombilical est perturbé mais significative dans P10. Le Doppler utérin est perturbé en cas d’antécédent pathologique de façon significative .

Les facteurs de risque représentant les ANTD pathologiques maternels RCIU 1. ANCD HTA Gravidique 2. ATCD HTA Chronique P10(213) 34.7% P10(28) 4.5% Doppler ombilical Normal 87 (14.2%) 5 (0.8%) Pathologique 126 (20.5%) 23 (3.7%) P P=0.005 P=0.0014 Doppler utérin 82 (13.4%) 10 (1.6%) 131 (21.3%) 18 (2.9%) P=0.0002 P=0.12 Doppler cérébral 213 (34.7%) 28 (4.5%) p<0.0000001 P<0.000001 Quand il y a un ADTCD maternelle pathologique, l’hypoxie due à la cause vasculaire est très fréquente de façon significative dans les deux groupes.

Antécédents obstétricaux RCIU 3. ATCD RCIU 4. ATCD MIU P10(202) 32.9% P3(91) 24% P10(21) 3.4% P3 (8) 2% Doppler ombilical Normal 85 (13.8%) 35 (9.2%) 11(1.8%) 3(0.8%) Pathologique 117(19.1%) 56(14.8%) 10(1.6%) 5(1.2%) P P=0.02 P=0.7 Doppler utérin 115(18.7%) 52(13.7%) 16(2.6%) 87 (14.2%) 39(10.3%) 5(0.8%) P=0.03 P=0.1 P=0.05 Doppler cérébral 202(32.9%) 91 (24%) 21(3.4%) 8 (2%) p<0.000001 P<0.00001 P=0.0002 P=0.01 S’il y a un ADTCD de RCIU dans les deux groupes, le Doppler utérin et ombilical sont pathologiques de façon significative.

Antécédents obstétricaux RCIU 5. ATCD d’AP 6. ATCD MAP P10(114) 18.6% P3(58) 15.3% P10(142) 23% P3(65) 17.2% Doppler ombilical 38 (6%) 22 (5.8%) 66(10.7%) 21 (5.6%) 76 (12.6%) 36 (9.5%) 76 (12.3%) 44(11.6%) P=0.002 P=0.055 P=0.4 P=0.003 Doppler utérin 68 (11.1%) 93 (15.2%) 46 (7.5%) 22 (5.8%) 49 (7.8%) P=0.03 P=0.0005 Doppler cérébral 114(18.6%) 58(15.3%) 142(23%) 65(17.2%) P<0.000001 P<0.00001 Quand il y a un ADTCD d’AP surtout dans les deux groupes, le Doppler utérin et ombilical sont pathologiques de façon significative.

Reverse flow, index diastolique nul et Doppler cérébral La population à haut risque de RCIU qui présente une HTA, et particulièrement une pré éclampsie représente 15.5%, Nous avons remarqué que l’HTA est souvent associé à l’IDN 95/98 (population à haut risque de RCIU).

Commentaires DISCUSSION ET ETUDE ANALYTIQUE

Nous avons montré que le facteur vasculaire est un élément: essentiel, Commentaires Sur une population de 1000 RCIU (dont 520 en dessous du 3éme percentile), Nous avons montré que le facteur vasculaire est un élément: essentiel, Le Doppler permet d'apporter des informations sur la capacité de la vascularisation materno-foetale. Chapitre 4 Discussion et étude analytique Evaluation des éléments prédictifs de la souffrance fœtale au cours de la grossesse. Introduction   Compte tenu de sa valeur prédictive sur le RCIU, et en particulier sur les RCIU à haut risque périnatal, le doppler artériel particulièrement ombilical permettrait une amélioration dans la surveillance et les décisions obstétricales, et notre série va tout à fait dans ce sens. Notre série montre que le taux du dépistage de SFC par le Doppler est de 52.4 %. La première surprise fut bien sure d'objectiver un nombre aussi important de RCIU inférieurs au 3éme percentile (52%) avec un Doppler ombilical pathologique dans 61% dans notre série. On a démontré qu’il existe une association significative entre une mesure doppler anormale et une situation pathologique (hypoxie chronique). On a montré qu’en cas de RCIU isolé sans pathologie maternelle les mesures Doppler à l'artère ombilicale constituent le paramètre de surveillance le plus fiable pour identifier les fœtus à risques ; par contre, en cas de pathologie maternelle, le Doppler à l'artère ombilicale doit être associé au Doppler à l'artère utérine et l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal devient indispensable. La vélocimétrie au niveau des artères utérines possède une bonne valeur étiologique prédictive sur le RCIU. Elle a surtout le grand intérêt de pouvoir être réalisée précocement au cours de la grossesse, à 12 semaines d’aménorrhées. Les patientes qui ont présenté un Doppler utérin pathologique sont 30.6%. Nous avons retrouvé 29.5 % de patientes présentant des Notch dont 19.5 % des Notch bilatéraux et 10 % des Notch unilatéraux. La vélocimétrie utérine est un bon marqueur des risques de RCIU et d'accidents aigus maternels ou fœtaux, mais c'est un marqueur à long terme. Le pronostic est le plus mauvais quand les deux artères utérines sont pathologiques avec association d'une faible diastole et l'existence d'un Notch. Le Doppler utérin est plus précoce dans sa prédictivité que l’échographie. Il est associé significativement au RCIU. Le Doppler cérébral est pratiqué systématiquement quand l’un des deux Doppler est pathologique (ombilical et ou utérin). Il est perturbé dans 7.9%.

Les anomalies sont essentiellement retrouvées en cas: -HTA, Commentaires Les anomalies sont essentiellement retrouvées en cas: -HTA, -et principalement la PE 97% (très proche des résultats de la littérature). L'étiologie la plus fréquente des anomalies est l’hypertension artérielle avec un taux de 26 % dominée par la prééclampsie (14.1%). Intérêt du Doppler dans la surveillance des grossesses sans facteur de risque de RCIU On retrouve de manière significative dans le groupe où le doppler artériel ombilical est pathologique: un poids de naissance des enfants et un âge gestationnel à la naissance plus faibles une augmentation du nombre de césariennes pour souffrance fœtale, d'Apgar bas à la naissance et d'admission en réanimation néonatale. Le nombre de césariennes prophylactiques dans notre étude présente une nette différence entre le groupe à doppler normal et le groupe à doppler pathologique, les patientes qui ont subi la césarienne prophylactique représentent 17.7% dans le groupe au-dessous du 10éme percentile, et 16 % dans le groupe au-dessous du 3éme percentile% quand le doppler ombilical est pathologique. Et il n’y a pas eu de césarienne prophylactique lorsque le doppler ombilical était normal. La sévérité du RCIU ou la SFA est l’indication principale de césarienne représentant 34%. Dans certaines publications, la présence d'un RCIU diagnostiqué, associé un indice Doppler ombilical pathologique est significativement associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatale [162, 163,197]. -Nicolaides montre qu'il existe dans une population avec suspicion de RCIU une corrélation importante entre l'hypoxie fœtale et l'équilibre acido-basique et un indice diastolique nul à l'artère ombilicale [28,216] ; il retrouve après ponction de sang fœtal des incidences de 85 % d'hypoxie fœtale et de 50 % d'acidose fœtale. -Dans une étude multivariée, Yoon montre que le Doppler ombilical est un meilleur prédicteur d'hypoxie et d'acidose fœtale que le profil biophysique. Un taux de mortalité périnatale 36 p.100 existe avec une diastole nulle ou une inversion du flux télé diastolique (doppler ombilical), les altérations du rythme cardiaque apparaissent en moyenne dans les 15 jours après la constatation du flux diastolique nul, le plus souvent dans la semaine, et une association très forte entre un accouchement par césarienne 57 p.100 et un accouchement prématurée âge gestationnel 30-33 semaines, et présentant des Apgar inférieur à 7, pH inférieur à 7,2 et réanimation lourde prolongée. Il est clairement admis que ce symptôme correspond toujours à une souffrance fœtale chronique.

Dans la population avec facteur de risque de RCIU: Conclusion HTA surtout la TG sont très présentes ici le Doppler utérin possède une bonne valeur étiologique prédictive. Dans la population avec facteur de risque de RCIU: DU réalisé précocement au cours de la grossesse. Permet: -de réunir les patientes présentant un risque vasculaire, -de prédire la menace de la SFC, -et de renforcer la surveillance.

l’accès à la circulation fœtale et utéroplacentaire Commentaires La présence des FDR oblige la réalisation du Doppler (valeur prédictive élevée sur la souffrance fœtale), permet : l’accès à la circulation fœtale et utéroplacentaire le dépistage de SF responsable des conséquences à long terme sur le devenir staturo-pondéral et neurocomportemental de l'enfant le renforcement de la surveillance materno-foetale la modification de l’attitude thérapeutique augmentation de la survie dans la prématurité. Chapitre 4 Discussion et étude analytique Evaluation des éléments prédictifs de la souffrance fœtale au cours de la grossesse. Introduction   Compte tenu de sa valeur prédictive sur le RCIU, et en particulier sur les RCIU à haut risque périnatal, le doppler artériel particulièrement ombilical permettrait une amélioration dans la surveillance et les décisions obstétricales, et notre série va tout à fait dans ce sens. Notre série montre que le taux du dépistage de SFC par le Doppler est de 52.4 %. La première surprise fut bien sure d'objectiver un nombre aussi important de RCIU inférieurs au 3éme percentile (52%) avec un Doppler ombilical pathologique dans 61% dans notre série. On a démontré qu’il existe une association significative entre une mesure doppler anormale et une situation pathologique (hypoxie chronique). On a montré qu’en cas de RCIU isolé sans pathologie maternelle les mesures Doppler à l'artère ombilicale constituent le paramètre de surveillance le plus fiable pour identifier les fœtus à risques ; par contre, en cas de pathologie maternelle, le Doppler à l'artère ombilicale doit être associé au Doppler à l'artère utérine et l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal devient indispensable. La vélocimétrie au niveau des artères utérines possède une bonne valeur étiologique prédictive sur le RCIU. Elle a surtout le grand intérêt de pouvoir être réalisée précocement au cours de la grossesse, à 12 semaines d’aménorrhées. Les patientes qui ont présenté un Doppler utérin pathologique sont 30.6%. Nous avons retrouvé 29.5 % de patientes présentant des Notch dont 19.5 % des Notch bilatéraux et 10 % des Notch unilatéraux. La vélocimétrie utérine est un bon marqueur des risques de RCIU et d'accidents aigus maternels ou fœtaux, mais c'est un marqueur à long terme. Le pronostic est le plus mauvais quand les deux artères utérines sont pathologiques avec association d'une faible diastole et l'existence d'un Notch. Le Doppler utérin est plus précoce dans sa prédictivité que l’échographie. Il est associé significativement au RCIU. Le Doppler cérébral est pratiqué systématiquement quand l’un des deux Doppler est pathologique (ombilical et ou utérin). Il est perturbé dans 7.9%.

Dans notre étude l'origine vasculaire a permet de mettre en évidence: Commentaires Dans notre étude l'origine vasculaire a permet de mettre en évidence: DU perturbé dans 50%: -par l’élévation de l’IR. -et la présence des Notch La survenue d’une TG et d’une SFC est prédit par la persistance des Notch. Valeur du Doppler dans la population avec facteur de risque de RCIU Nous avons commencé par le Doppler de l’artère utérine, il est perturbé à 100% dans les 03 groupes. Puis il est suivi par le Doppler ombilical, on a retrouvé 81.7% de Doppler pathologiques pour le groupe en dessous du 10éme percentile, 84 % pour le groupe en dessous du 3éme percentile et 97.6% pour P10-P3. Le Doppler cérébral est systématique et il est perturbé à 100% dans les 03 groupes. Le doppler utérin apparaît comme un bon test et un bon "marqueur" des anomalies d'origine vasculaire. Une étude précoce au second trimestre des artères utérines permet donc de sélectionner un groupe de femmes à risque de présenter un RCIU sans en prévoir cependant le délai d’apparition. Chez les patientes ayant présenté une pathologie maternelle, le Doppler utérin est perturbé dans 57.2 % dans le groupe au-dessous du 10éme percentile et 63 % dans le groupe au-dessous 3éme. Le Doppler ombilical est le moyen sure pour dépister la SFC (valeur prédictive élevée). Chez les patientes qui ont présente une pathologique maternelle, le Doppler ombilical est perturbé dans 57.7 % dans le groupe en dessous du 10éme percentile, 60.5 % pour le groupe en dessous du 3éme percentile et 53.1% pour le groupe en dessous du P10 P3 percentile. Un des avantages du doppler ombilical artériel dans cette population est de prédire la SFC plusieurs semaines avant que le RCIU ne puisse être reconnu à l'échographie [162,163].   Le Doppler Cérébral est pathologique à 100% dans les 03 groupes en présence de la pathologie maternelle. Nous avons répète, le doppler cérébral dans un délai inférieur ou égal à 14 jours, la prédictivité du Doppler cérébral pour la productivité des anomalies du RCF est de 93%. Ceci justifie la répétition au minimum hebdomadaire de l’examen dès qu’il existe un RCIU associé à une vélocimétrie ombilicale et/ou utérine pathologique. Dans notre série, la réalisation d'un doppler cérébral est perturbée dans 86 % (68 cas) quand il existait un index diastolique nul (98 cas). Le délai séparant la découverte d’un Doppler cérébral pathologique et la survenue des anomalies du RCF est en moyenne de 14 jours. Dans la majorité des cas, l’hospitalisation s’est imposée pour surveillance rapprochée du RCF. L'analyse des vélocimétries cérébrales a pour intérêt d'évaluer les capacités d'adaptation fœtales à l'hypoxie chronique. On a confronté l’indice de l’artère cérébrale moyenne à celui de l’artère ombilicale par l’index cérébro-placentaire. Dans notre étude, on a observé une inversion de l’index cérébro-placentaire en raison de la diminution de l’indice de résistance cérébral et de l’augmentation dans le même temps de l’indice de résistance ombilical dans 79 cas. La SFC est présente dans 70% des cas (DO pathologique).

IDN En présence des FDR: Commentaires IDN En présence des FDR: -L’index diastolique nul 16%. -le reverse-flow 5% (Brar et al retrouvent 2,2 % de reverse flow). Ces anomalies sont essentiellement retrouvées en cas: -HTA, -et principalement la PE 97% (très proche des résultats de la littérature). L’index diastolique nul associé l’RCF pathologique est une indication à la césarienne dans 98%. Les délais moyens séparant sa mesure (IDN) de la naissance est de 8 jours. L’IDN est caractérisé essentiellement par l’anomalie du DC 69.4 %. Intérêt du Doppler dans la surveillance des grossesses sans facteur de risque de RCIU On retrouve de manière significative dans le groupe où le doppler artériel ombilical est pathologique: un poids de naissance des enfants et un âge gestationnel à la naissance plus faibles une augmentation du nombre de césariennes pour souffrance fœtale, d'Apgar bas à la naissance et d'admission en réanimation néonatale. Le nombre de césariennes prophylactiques dans notre étude présente une nette différence entre le groupe à doppler normal et le groupe à doppler pathologique, les patientes qui ont subi la césarienne prophylactique représentent 17.7% dans le groupe au-dessous du 10éme percentile, et 16 % dans le groupe au-dessous du 3éme percentile% quand le doppler ombilical est pathologique. Et il n’y a pas eu de césarienne prophylactique lorsque le doppler ombilical était normal. La sévérité du RCIU ou la SFA est l’indication principale de césarienne représentant 34%. Dans certaines publications, la présence d'un RCIU diagnostiqué, associé un indice Doppler ombilical pathologique est significativement associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatale [162, 163,197]. -Nicolaides montre qu'il existe dans une population avec suspicion de RCIU une corrélation importante entre l'hypoxie fœtale et l'équilibre acido-basique et un indice diastolique nul à l'artère ombilicale [28,216] ; il retrouve après ponction de sang fœtal des incidences de 85 % d'hypoxie fœtale et de 50 % d'acidose fœtale. -Dans une étude multivariée, Yoon montre que le Doppler ombilical est un meilleur prédicteur d'hypoxie et d'acidose fœtale que le profil biophysique. Un taux de mortalité périnatale 36 p.100 existe avec une diastole nulle ou une inversion du flux télé diastolique (doppler ombilical), les altérations du rythme cardiaque apparaissent en moyenne dans les 15 jours après la constatation du flux diastolique nul, le plus souvent dans la semaine, et une association très forte entre un accouchement par césarienne 57 p.100 et un accouchement prématurée âge gestationnel 30-33 semaines, et présentant des Apgar inférieur à 7, pH inférieur à 7,2 et réanimation lourde prolongée. Il est clairement admis que ce symptôme correspond toujours à une souffrance fœtale chronique.

-la mortalité néonatale est de 36% -une hypotrophie fœtale dans 83%. Commentaires Dans la littérature: -Nicolaides -80% de fœtus hypoxiques -et 46% d'acidoses. -Pour Farine : -la mortalité néonatale est de 36% -une hypotrophie fœtale dans 83%. -Redman -le délai séparant la découverte des anomalies du RCF se situe entre 7 à 10 jours. 95% des enfants sont extraits par césarienne. Intérêt du Doppler dans la surveillance des grossesses sans facteur de risque de RCIU On retrouve de manière significative dans le groupe où le doppler artériel ombilical est pathologique: un poids de naissance des enfants et un âge gestationnel à la naissance plus faibles une augmentation du nombre de césariennes pour souffrance fœtale, d'Apgar bas à la naissance et d'admission en réanimation néonatale. Le nombre de césariennes prophylactiques dans notre étude présente une nette différence entre le groupe à doppler normal et le groupe à doppler pathologique, les patientes qui ont subi la césarienne prophylactique représentent 17.7% dans le groupe au-dessous du 10éme percentile, et 16 % dans le groupe au-dessous du 3éme percentile% quand le doppler ombilical est pathologique. Et il n’y a pas eu de césarienne prophylactique lorsque le doppler ombilical était normal. La sévérité du RCIU ou la SFA est l’indication principale de césarienne représentant 34%. Dans certaines publications, la présence d'un RCIU diagnostiqué, associé un indice Doppler ombilical pathologique est significativement associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatale [162, 163,197]. -Nicolaides montre qu'il existe dans une population avec suspicion de RCIU une corrélation importante entre l'hypoxie fœtale et l'équilibre acido-basique et un indice diastolique nul à l'artère ombilicale [28,216] ; il retrouve après ponction de sang fœtal des incidences de 85 % d'hypoxie fœtale et de 50 % d'acidose fœtale. -Dans une étude multivariée, Yoon montre que le Doppler ombilical est un meilleur prédicteur d'hypoxie et d'acidose fœtale que le profil biophysique. Un taux de mortalité périnatale 36 p.100 existe avec une diastole nulle ou une inversion du flux télé diastolique (doppler ombilical), les altérations du rythme cardiaque apparaissent en moyenne dans les 15 jours après la constatation du flux diastolique nul, le plus souvent dans la semaine, et une association très forte entre un accouchement par césarienne 57 p.100 et un accouchement prématurée âge gestationnel 30-33 semaines, et présentant des Apgar inférieur à 7, pH inférieur à 7,2 et réanimation lourde prolongée. Il est clairement admis que ce symptôme correspond toujours à une souffrance fœtale chronique.

Conclusion

Le FDR est un paramètre essentiel, il Permet: Commentaires Le FDR est un paramètre essentiel, il Permet: le dépistage de la SFC par le DO dont le taux est de 52.4 %. une amélioration dans la surveillance du potentiel de croissance fœtale. le renforcement des décisions obstétricales dans le RCIU. . Chapitre 4 Discussion et étude analytique Evaluation des éléments prédictifs de la souffrance fœtale au cours de la grossesse. Introduction   Compte tenu de sa valeur prédictive sur le RCIU, et en particulier sur les RCIU à haut risque périnatal, le doppler artériel particulièrement ombilical permettrait une amélioration dans la surveillance et les décisions obstétricales, et notre série va tout à fait dans ce sens. Notre série montre que le taux du dépistage de SFC par le Doppler est de 52.4 %. La première surprise fut bien sure d'objectiver un nombre aussi important de RCIU inférieurs au 3éme percentile (52%) avec un Doppler ombilical pathologique dans 61% dans notre série. On a démontré qu’il existe une association significative entre une mesure doppler anormale et une situation pathologique (hypoxie chronique). On a montré qu’en cas de RCIU isolé sans pathologie maternelle les mesures Doppler à l'artère ombilicale constituent le paramètre de surveillance le plus fiable pour identifier les fœtus à risques ; par contre, en cas de pathologie maternelle, le Doppler à l'artère ombilicale doit être associé au Doppler à l'artère utérine et l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal devient indispensable. La vélocimétrie au niveau des artères utérines possède une bonne valeur étiologique prédictive sur le RCIU. Elle a surtout le grand intérêt de pouvoir être réalisée précocement au cours de la grossesse, à 12 semaines d’aménorrhées. Les patientes qui ont présenté un Doppler utérin pathologique sont 30.6%. Nous avons retrouvé 29.5 % de patientes présentant des Notch dont 19.5 % des Notch bilatéraux et 10 % des Notch unilatéraux. La vélocimétrie utérine est un bon marqueur des risques de RCIU et d'accidents aigus maternels ou fœtaux, mais c'est un marqueur à long terme. Le pronostic est le plus mauvais quand les deux artères utérines sont pathologiques avec association d'une faible diastole et l'existence d'un Notch. Le Doppler utérin est plus précoce dans sa prédictivité que l’échographie. Il est associé significativement au RCIU. Le Doppler cérébral est pratiqué systématiquement quand l’un des deux Doppler est pathologique (ombilical et ou utérin). Il est perturbé dans 7.9%.

Dans la population avec facteur de risque de RCIU: Conclusion Dans la population avec facteur de risque de RCIU: On réalise précocement le DU au cours de la grossesse Permettant: -de réunir les patientes présentant un risque vasculaire, -de prédire la menace de la SFC (30.6%), -et de renforcer la surveillance.

même chez les primipares. Conclusion En conclusion, l’avantage du DO et DU dans la population avec facteur de risque de RCIU est : prédire la SFC plusieurs semaines avant que le RCIU ne puisse être reconnu l'échographie. En présence d’un facteur de risque, le DO et DU (éléments prédictifs de la SFC) doivent être pratiqués: systématiquement, même chez les primipares.