RPC CNGOF : herpès et grossesse 5 au 8 décembre 2017 (Lille)

Les recommandations en vigueur ACOG, Obstet Gynecol, 2007 Kimberlin DW, Pediatrics, 2013

Herpès HSV1-2: transmission (Anténatale : 5 %) = exceptionnelle Mort in utero, anasarques Hydrocéphalies, microcéphalies an. neurologiques graves (rares) Per-natale : 85 % Présence d ’HV au niveau cervical/ vaginal ++ Fœtus protégé/non protégé par les AC de sa mère Post-natale: 10 % Contact entourage, personnel

Herpès néonatal Rare < 1/10 000 accts… mais grave ++ Forme disséminée (25%) Foie, sang, poumons, peau, cerveau, œil…  30%, séquelles 20-50 % Forme encéphalique (30%) Convulsions, hypotonie, coma Pronostic  6%, séquelles 20-50 % Forme localisée (45%) Peau, œil, bouche Pronostic 100% si Aciclovir Gardella C, Brown Z, BJOG, 2011

Quelques chiffres (USA) 2.5 % population en âge de procréer / an 75 à 90 % asymptomatiques Grossesse : 72 % séropositives 22 % HSV2 + = susceptibles HSV1 63 % HSV1+ = susceptibles HSV2 28 % séronégatives: = susceptibles HSV1 et HSV2 28% 1+2 HSV2

Pour mieux comprendre HSV génital 7046 femmes enceintes Séroconversion herpès : 2.1 % (n=94) HSV 1 et HSV2 négatives : 3.7 % HSV1 positives : 1.7 % HSV2 positives : 0% 4 herpès néonat. 1 décès 1 séquelle def 30 % 30 % 40 % T1 T2 T3 9 Aucune lésion néonatale Accouchement Brown ZA, NEJM 1997 (Seattle)

Pour mieux comprendre HSV génital Peu de corrélation entre symptômes et excrétion Virus HSV2 dans les secrétions vaginales (culture) 3% des jours la première année 1% des jours dans les 2 années qui suivent Virus HSV2 dans les secrétions vaginales (PCR) 15-20 % des jours

Pour mieux comprendre HSV génital 80 % des nouveaux cas d’HSV génitaux : HSV1 ( HSV1 dans l’enfance, relations oro-génitales lors de la sexualité) Herpès néonatal : HSV1 > HSV2 La majorité des herpès néonataux adviennent de personnes ne se sachant pas porteuses d’herpès

Facteurs de risque Primo-infection 33.1 [6.5 – 168] HSV au niveau vulve/vagin/col 32.6 [4.1-260] Accouchement par voie basse 7.1 [0.9-50] Défaut d’intégrité cutanée 6.8 [1.4 – 32] (électrode au scalp, forceps…) Prématurité 4.4 [1.2 – 16] Statut virologique maternel (IgG HSV1 ou HSV2) Rupture prématurée des membranes Brown ZA, JAMA, 2003 Kimberlin DW, Pediatrics, 2013

Situations …. et niveau de risque Primo-infection < 1 mois - simple (1er épisode primaire) < 1 mois HSV1 = HSV2 = 0 57 % - croisée (1er épisode non primaire) < 1 mois (IgG anti HSV2 ou anti HSV1 +) 25 % Récurrence < 1 semaine 2% ATCD herpès, pas de lésion < 1 semaine 1/1000 Pas d’ATCD d’herpès < 1/10000

HSV1-HSV2 néonatal … Locker KJ et al, Lancet Glob Health, 2017

Trois moyens d’agir 1. Césarienne si risque néonatal élevé Primo-infection= oui +++ Récurrence : oui, mais discuté ACOG, Obstet Gynecol, 2007

Conduite à tenir Non connue herpès (primoinfection) - Premier épisode primaire < 1 mois HSV1 = HSV2 = 0 57 % - Premier épisode non primaire < 1 mois (IgG anti HSV2 ou anti HSV1 +) 25 % Récurrence (herpès connu) < 1 semaine < 2% ATCD herpès, pas de lésion < 1 semaine 1/1000 Pas d’ATCD d’herpès < 1/10000 Césarienne avt W V. basse

MAIS si ATCD herpès…. (ACOG 2007) (Amniocentèse, BT : possibles) RPM > 6 heures : césarienne quand même Herpès extra génital (cuisses, fesses…) RAS Electrode au scalp : éviter si ATCD herpès pH au scalp possible si nécessaire

Remarque Si crise herpétique pdt la grossesse : traiter Aciclovir 400 mg x 2 à 3/jour (ZOVIRAX ) Valaciclovir 500 mg x 2 /j (ZELITHREX ) Primo-infection : 10 jours Récurrence : 5 jours

Trois moyens d’agir 2. Traitement maternel par aciclovir de 36 SA à l’accouchement (discuté) ACOG, Obstet Gynecol, 2007

Récurrences à l’accouchement 15/424 vs 68/375 3.5 % vs 18.1 % ( x 4)

Césariennes pour herpès 17/424 vs 68/375 4.0 % vs 14.6 % ( x 3)

Excrétion d’herpès à l’acct 0/339 vs 15/293 0 % vs 5.1 %

Conduite à tenir (ACOG 2007) Les femmes ayant de fréquentes récurrences d’herpès génital devraient se voir offrir un traitement anti-herpétique quotidien à partir de 36 SA ( risque césarienne) Aciclovir 400 mg x 2 à 3/jour (ZOVIRAX ) Valaciclovir 500 mg x 2 /j (ZELITHREX )

Trois moyens d’agir 3. Une PEC néonatale adaptée au niveau de risque Kimberlin DW, Pediatrics, 2013

Herpès néonatal Début retardé par rapport à l’accouchement J5 à J30 en général (max 42 jours) Quand un nouveau-né « sans anticorps » a une PCR positive à HSV À 0 h de vie : portage simple possible à 24 h de vie : il va faire la maladie

Symptômes maternels récents (20 % des infections) Idéalement : sérologie maternelle + Prélèvement lésions + vagin (1/3 sup/col) PCR ± culture : caractérisation de l’HSV (1 ou 2) Primo-infection Simple HSV1-HSV2 nég Primo-infection Croisée HSV1 ou 2 nég Et PCR + HSV1 ou 2 Récurrence HSV1 ou 2 + Et PCR + HSV1 ou 2 < 1 mois < 1 sem Césarienne Risque élevé (VB 60-25 %) Risque faible VB < 2% Prélèv. Nné à 24 h : œil, pharynx (sec, milieu viro), sérum (EDTA) Ttt Aciclovir 60 mg/kg/j. durée 10 j + pommade oculaire Ttt uniquement si PCR +

Pas d’ATCD ni symptômes maternels (80 % cas) Vigilance concernant les signes néonataux - fièvre - éruptions - léthargie - convulsions Prélèv. Nné immédiat : œil, pharynx (sec, milieu viro), sérum (EDTA) + LCR Ttt Aciclovir 60 mg/kg/j. durée fonction des résultats

Ce qui ne se fait plus Finalement Rechercher un portage maternel HSV si pas de symptômes Désinfection des voies génitales Faire un bain du bébé à la bétadine Finalement La solution pour éradiquer l’herpès néonatal n’a pas été trouvée