Explorations fonctionnelles rénales Explorations d’imagerie

Fonctions des segments du néphron Le glomérule Le tube contourné proximal L’anse de Henlé Le tube contourné distal et le canal collecteur L’appareil juxta-glomérulaire

Le glomérule 20% de l’eau sont filtrés → pré-urine glomérulaire La membrane glomérulaire ne permet pas le passage des molécules de grand poids, en particulier les protéines Les facteurs qui règlent la filtration glomérulaire: L’équilibre de pressions: la pression hydrostatique (tend à déplacer l’eau vers l’espace urinaire) ↔ pression oncotique liée aux protéines (tend à retenir l’eau dans le secteur plasmatique) Le débit sanguin glomérulaire La perméabilité de la membrane glomérulaire – sélective

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) Paramètre essentiel de l’étude de la fonction rénale Pour le mesurer on utilise la clairance d’une substance excrétée par filtration glomérulaire exclusive, telle que l’inuline ou la créatinine Du point de vue pratique on préfère la créatinine endogène La clairance de la créatinine = [créatinine urinaire x Volume urinaire sur 24h]/créatinine plasmatique créatinine urinaire x Volume urinaire sur 24h= crétininurie sur 24h

En pratique, la méthode généralement utilisée est l’estimation de la clairance avec la méthode de COCKROFT et GAULT à partir de la mesure de la créatininémie (elle a une très bonne corrélation avec la clairance de l’inuline) Ccr (ml/min)= [(140- âge)x poids en kg x1,23]/Pcr (μmol/l), pour les hommes Ccr (ml/min)= [(140- âge)xpoids en kgx1,05]/Pcr (μmol/l), pour les femmes Ccr normalisée = (ml/min/1,73 m²) = Ccrx1,73 m²/surface corporelle (m²) Val normales : 100-135 ml/min/1,73 m² pour les hommes et 85-125 ml/min/1,73 m² pour les femmes Cette méthode permet une bonne estimation de la fonction rénale car elle introduit 2 facteurs qui permettent d’approcher la masse musculaire: l’âge et le poids corporel

Estimation du débit de la filtration glomérulaire par la formule MDRD Formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) complète avec dosage créatinine standardisée : Chez le sujet avec fonction rénale normale : MDRD et Cockcroft donnent des résultats similaires Chez le sujet avec DFG < 60 ml/min/1.73m 2 : discrète supériorité de MDRD

Créatinine Créatinine plasmatique – valeurs normales - Substance endogène (produit terminal du métabolisme protidique) éliminée par voie urinaire exclusivement elle est librement filtrée au niveau du glomérule très faible sécrétion tubulaire, très faible élimination digestive la quantitée filtrée se retrouve intégralement dans l’urine sa concentration est influencée par la masse musculaire (diminue avec la diminution de la masse musculaire) et beaucoup moins par l’alimentation (diminue en cas de régime végétarien) Créatinine plasmatique – valeurs normales = 45-95 μmol/l (0,5 – 1,1 mg/dl) pour les femmes = 65-115 μmol/l (0,6 -1,2 mg/dl) pour les hommes

Explorations biochimiques sanguines Urée (VN = 3,5 – 7,5 mmol/l) est le principal métabolite des protéines sa concentration est dépendante du métabolisme protidique en cas de débit urinaire bas (insuffisance pré-rénale) sa réabsorption est augmentée Acide urique s’élimine par filtration glomérulaire présente une réabsorption tubulaire proximale il existe des causes extra rénales d’augmentation plasmatique

Tube contourné proximale (TCP) La plus grande quantité de liquide filtrée par le glomérule est réabsorbée au niveau du TCP Sont entièrement réabsorbées au niveau du TCP les suivantes substances: glucose, acides aminés, bicarbonates et potassium Le sodium et le chlore restent à des concentrations voisines de la concentration plasmatique L’atteinte fonctionnelle du TCP détermine une élimination urinaires de: Glucose Acides aminés Bicarbonate → acidose tubulaire proximale

L’anse de Henle Son rôle → établissement du gradient cortico-medullaire Dans la branche ascendante Réabsorption active de Cl¯ qui entraîne à cause du gradient électrique une absorption de Na⁺ et de K⁺. Cette réabsorption d’ions sans eau dilue l’urine Dans la branche descendante - Concentration de l’urine: départ d’eau et entrée de NaCl provenant de la branche ascendante et de l’urée

Le tube contourné distal (TCD) et le tube collecteur (TC) Réabsorption de Na⁺ sans réabsorption de l’eau → électro-négativité de la lumière → passage de K⁺ et de H⁺ dans la lumière tubulaire L’excrétion de H⁺ sous forme de d’ammonium NH⁺. Les cellules rénales désaminent la glutamine → ammoniac diffuse vers la lumière tubulaire pour fixé les H⁺ Ajustement de l’osmolalité finale urinaire par l’hormone antidiurétique (HAD) Déshydratation → ↑HAD → réabsorption d’eau et urine concentré Hyperhydratation → ↓HAD → urine diluée

L’appareil juxta-glomérulaire Fonctions endocrine: sécrétion de rénine et érythropoïétine Sécrétion de rénine Stimulée par la baisse de la volémie et/ou de la pression de perfusion rénale → système rénine- angiotensine - aldostérone → vasoconstriction + effet antidiurétique Action locale de la rénine par stimulation de la macula densa par le débit de sodium. Débit de Na ↑ entraîne une diminution de la filtration glomérulaire Sécrétion d’ érythropoïétine - Stimulée par la modification de la pression partielle d’oxygène intrarénale

Évaluation de la sécrétion, absorption des électrolytes Dosage sanguin: électrolytes (Na, K, Cl) , Ph sanguin, bicarbonate, phosphate Na (sodium)=142 mmol/l K (potassium)=4mmol/l Ca (calcium) = 4,5 – 5,5 mEq/l Bicarbonates= 26 mmol/l Phosphates=2 – 3 mEq/l • Dosage urinaire: Na, K, Ca, Cl, phosphates, sulfates

Exploration de la fonction tubulaire Modifications de la fonction tubulaire → altération de la réabsorption et de la sécrétion de l’eau et des éléctrolytes Exploration de la fonction tubulaire globale se fait par la détermination de la capacité maximale de la sécrétion tubulaire du PAH Le PAH s’élimine par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire La différance entre la quantité filtrée et la quantité excrétée mesure la capacité maximale de sécrétion

Exploration de la fonction tubulaire La fonction de l’élimination de l’eau diurése densité urinaire osmolalité urinaire – 30-1200 mOsm/Kg épreuve de dilution et de concentration . En pratique clinique → étude de la fonction de concentration en cas de polyurie Control de l’équilibre acido-basique pH urinaire ammonium urinaire, etc.

Explorations d’imagerie Abdomen sans préparation On observe le contour rénal, les calcules radio - opaques

Abdomen sans préparation La lithiase urinaire                                                                                            Arbre urinaire sans préparation. Opacité de tonalité calcique en projection de l'aire rénale droite.  

Explorations d’imagerie Urographie intraveineuse on injecte une substance de contraste iodée on enregistre des images à 3, 5, 15, 20 et 30 min. Aspects: reins, uretère, vessie

Explorations d’imagerie Malformation rénale – rein gauche double

Explorations d’imagerie                                           Echographie                                                                                                   La lithiase urinaire                                                                                               Echographie rénale gauche. Calcul coralliforme avec présence de multiples arcs hyper-échogènes donnant des cônes d'ombre postérieurs.  

Explorations d’imagerie Scanner - Utile pour le diagnostic de tumeur rénale ou vésicale Tumeur rénale gauche

Explorations d’imagerie Artériographie rénale sténose, obstruction artérielle

Explorations d’imagerie Scintigraphie rénale Technique de médecine nucléaire Elle consiste en l'injection d'un  radiopharmaceutique capté par les reins et la réalisation d'images à l'aide d'une gamma caméra. Pour apprécier la vascularisation artérielle, la fonction rénale et l’excrétion

Autres explorations complémentaires Endoscopie (vésicale, urétérale) Utile en cas de tumeurs vésicales, prostatiques, calculs • Biopsie rénale - Très utile pour diagnostiquer le type de GNC