Tuberculoses neuro - méningées Virginie Zarrouk Service de Médecine Interne Hôpital Beaujon – Clichy 28 avril 2005

Epidémiologie 1/3 de la population mondiale porteuse du BK selon l’OMS 7.5 millions de tuberculoses-maladie Tuberculose méningée : 7 à 12 % des tuberculoses Morbidité : 8.3 - 17.6 % Létalité : 7 – 63 % Wang, J Microbiol Immunol Infect, 2002

Epidémiologie - 2 6322 cas de tuberculose déclarés en France en 2002 10.5 cas / 100 000 habitants 27.1 / 100 000 en Ile de France 6.5 / 100 000 en Picardie Tuberculoses extra pulmonaires : 26.7 % 117 méningites tuberculeuses soit 1.9 % des cas, 6.9 % des TEP Che, BEH N° 4, 2004

Pathogénie (Donald, J Infect, 2005) Invasion pulmonaire → formation du complexe primaire, avec bactériémie Invasion méningée par voie hématogène : formation de foyers de Rich, méningés ou ss arachnoïdiens Rupture des foyers ds espace arachnoïdien → méningite : Exsudation lymphocytes, macrophages, fibrine+++: formation d’adhérences (hydrocéphalie, paralysie des nerfs crâniens) Vascularite des gros et moyens vaisseaux (AVC, séquelles+++) Pathologie basale puis encéphalique, œdème : coma

Clinique Méningite subaiguë lymphocytaire En fait formes cliniques très variées +++ Gravité à la présentation et retard à la prise en charge : principaux facteurs de risque de mortalité et de séquelles Verdon, Clin Infect Dis, 1996 Berenguer, N Engl J Med, 1992 Délai diagnostique : 1 jour – 9 mois, 50 % < 2 semaines Kent, Clin Infect Dis, 1993

Clinique - 2 Notion de contage dans les mois précédents : 70 à 90 % Symptômes non spécifiques: Céphalées : 55 – 90 % Vomissements : 25 % Fièvre : 65 % 15 % des patients : aucun syndrome méningé Association à une autre localisation ( 20 à 50 % selon les séries) : miliaire, foie, rate… IDR à la tuberculine peu fiable

Clinique - complications Surviennent dans 30 à 50 % des cas Peuvent être présentes initialement ou survenir sous traitement Paralysies des nerfs crâniens Accidents vasculaires cérébraux : 30 % Territoire sylvien, noyaux gris centraux Troubles de conscience Hydrocéphalie Epilepsie Symptômes radiculaires

Clinique: formes particulières Chez le patient VIH+ : Clinique et évolution semblables au VIH - Plus de localisations extra neurologiques (65 %, Berenguer N Engl J Med 1992, 77 % versus 9 %, Karstaedt,Q J Med, 1988) Tuberculomes : 50 % (Dube, Am J Med, 1992) Formes psychiatriques Encéphalopathie tuberculeuse exceptionnelle de l’enfant Tuberculoses osseuses crâniennes Empyème tuberculeux

Facteurs de risque Infection par le VIH : ↑ x 3 le risque relatif de tuberculose (Selwyn, N Engl J Med, 1989), plus de TEP Diabète Alcoolisme, cirrhose Insuffisance rénale chronique Cancer Maladie traitée par immunosuppresseurs

Diagnostic: TDM - IRM Pachyméningite Accidents vasculaires Hydrocéphalie Tuberculomes Sur 60 cas : 3 TDM systématiques normaux Hydrocéphalie : 87 % enfants, 12 % adultes AVC 28 %, dont 83 % sylviens (Bhagarva, Br J Radiol, 1982)

Diagnostic : TDM

TDM

IRM

IRM

IRM

IRM

Empyème tuberculeux

Diagnostic biologique Examens biologiques usuels sans intérêt LCR : Lymphocytose entre 100 et 1000/mm3 Parfois pas de réaction méningée (VIH+, sujets âgés)+++ Protéinorachie parfois très élevée, >1 gr/l 90 % Hypoglycorachie Examens bactériologiques répétés du LCR

Bactériologie du LCR Positivité de l’examen direct: > 100 BAAR/ml Direct + dans environ 10 à 20 % des méningites Activité adénosine déaminase : sensibilité et spécificité élevées (Ribera, J Infect Dis, 1987), autres études contradictoires Différentes techniques sérologiques, décevantes PCR IS6110, et mtp40 : mal évaluées dans le LCR

Facteurs pronostiques Analyses univariées nombreuses : Ages extrêmes, maladie grave, atteinte extra méningée, hydrocéphalie, troubles de conscience En multivarié, peu d’études Humphries, Tubercle, 1990 : chez l’enfant, âge et stade de la maladie Misra, J Neurol Sci, 1996 : âge, stade, déficit focal, atteinte nerf crânien, hydrocéphalie Wang, J Microbiol Immunol Infect, 2002 : décès 9.8 %/41 patients, 56.8 % séquelles Facteurs prédictifs : aggravation neurologique à J30, cultures LCR +

Traitement antibiotique Diffusion des traitements antituberculeux dans le LCR : Très bonne pour pyrazinamide Mauvaise pour rifampicine, éthambutol Traitement deux mois par INH, Rifampicine, éthambutol et pyrazinamide, puis bithérapie 12 à 18 mois de traitement Pas de recommandation si tuberculose résistante ou effet secondaire nécessitant l’arrêt

Traitement adjuvant: corticoïdes Étude princeps : Ashby, Lancet, 1955 : 12 patients traités par INH + strepto dont 6 avec corticoïdes : amélioration + rapide du LCR, des signes initiaux et 0/6 séquelles neuro ds le groupe corticoïdes vs 4/6. Escobar, Pediatrics, 1975 : 72 enfants, étude randomisée en double aveugle. Réduction de mortalité, ms pas des séquelles Girgis, Pediatric Infectious Disease Journal, 1991 : 160 enfants. DXM. Diminution de morbi-mortalité, surtout pour les atteintes de moyenne gravité

Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. Thwaites, N Engl J Med, 2004 DXM IV ou PO, 8 semaines

Traitement : autres adjuvants Thalidomide chez l’enfant Une étude pilote : bénéfices cliniques, ↓séquelles neuro, retard mental, troubles du comportement Schoeman, J Child Neuro, 2004 : arrêt de l’étude pour effets secondaires majeurs

Traitement : neurochirurgie Dérivation LCR si hydrocéphalie résistante aux PL itératives Exceptionnelle chirurgie de tuberculomes compressifs

Conclusions Maladie rare et grave Pronostic vital engagé : 15 % décès environ Séquelles neurologiques : 50 % Nécessité de débuter un traitement dès l’évocation du diagnostic Quadrithérapie antituberculeuse et corticothérapie