DIU CRIOAC 2016-2017 « Best of » Chirurgie 4 mai 2017 Ph Rosset Tours

Moins bon résultat fonctionnel Facteurs de risque liés au malade Periprosthetic joint infection – review Kapadia BH, Berg RA, Daley JA, Fritz J, Bhave A, Mont MA.. The Lancet. 29 janv 2016;387(10016):386‑94 Fréquence : 2 % Coût : 80 – 95 000 € (x 5 / standard) Moins bon résultat fonctionnel Facteurs de risque liés au malade Diabète => équilibre pré-op Malnutrition : alb < 34 g / L et lympho < 1200 / µL Obésité (BMI > 30) => adapter les doses d’AB Tabac : arrêt => - 50 % infections Immunodéficience 1aire Profil génétique ?

Periprosthetic joint infection - review Kapadia BH, Berg RA, Daley JA, Fritz J, Bhave A, Mont MA.. The Lancet. 29 janv 2016;387(10016):386‑94 Prévention Décontamination nasale / MRSA : ? Antiseptiques cutanés pré-op et préparation cutanée : Chlorhexidine > Povidone iodine Antibioprophylaxie dans l’heure précédant l’incision et adaptée au poids et à la durée Tondeuse le près possible de l’intervention Flux laminaire et scaphandres ? Lavage au sérum bétadiné = efficace ! Acide tranexamic => diminution saignement Ciment avec AB

Periprosthetic joint infection - review Kapadia BH, Berg RA, Daley JA, Fritz J, Bhave A, Mont MA.. The Lancet. 29 janv 2016;387(10016):386‑94 Diagnostic RX standards, scanner, scinti CRP Bactério +++ TTT Lavage + chgt pièces mobiles si < 30 jours 2 temps (USA), avec 2 sem sans AB avant 2ème temps 1 temps ? AB palliatifs

! Ne concerne pas que les prothèses New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, Kubilay NZ, de Jonge S, de Vries F, et al. . The Lancet Infectious Diseases. déc 2016;16(12):e288‑303. ! Ne concerne pas que les prothèses FiO2 = 80 % per-op et 2-6h post-op + normothermie (> 36°C) et normovolémie Contrôle de la glycémie péri-opératoire Pas de champs adhésifs / incision Irrigation au sérum bétadiné (10 à 35 %) avant fermeture (pas d’AB, sérum physio ?) Pression négative sur cicatrice à risque Sutures avec antimicrobiens Pas de flux laminaire !! …

! Ne concerne pas que les prothèses New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, Kubilay NZ, de Jonge S, de Vries F, et al. . The Lancet Infectious Diseases. déc 2016;16(12):e288‑303. ! Ne concerne pas que les prothèses Le post-op Pas d’ABprophylaxie post-op Drains le plus court possible et pas d’AB Pas de type de pansements particuliers … ne pas les refaire avant J5 ?

10 % des IPOA = cultures négatives A comprehensive review of the diagnosis and management of prosthetic joint infections in the absence of positive cultures Parikh MS, Antony S.. Journal of Infection and Public Health. sept 2016;9(5):545‑56 10 % des IPOA = cultures négatives Mais … finalement : 46 % champignons, 43 % mycobactéries et 11 % germes divers (Brucella, Coxiella burnetti, Listeria, P acnes, Pasteurella ...) Attention aux faux positifs ! Facteurs de risques « classiques » et surtout AB dans les 3 mois avant et surtout dans les 2 sem Prélèvements, transport et milieux + durée de cultures inadaptés Dg : CRP > 10 mg /l , VS, scinti ? Bactério : biofilm => broyeur , sonication + PCR TTT = changement : 2 temps > 1 temps > lavage

Algorythme (!) : Prélèvements nombreux (5) A comprehensive review of the diagnosis and management of prosthetic joint infections in the absence of positive cultures Parikh MS, Antony S.. Journal of Infection and Public Health. sept 2016;9(5):545‑56 Algorythme (!) : Prélèvements nombreux (5) cultures longues (2 sem) / aéro et anaérobie Sonication quand Ø germe (à la ponction) et argument fort / sepsis + PCR TTT : chgt 2 temps avec ponction apres 2 sem d’arrêt des AB Conclusion = bactério de qualité … dés le début !

 Single-Stage Revision Is Effective for Failed Shoulder Arthroplasty with Positive Cultures for Propionibacterium Hsu JE, Gorbaty JD, Whitney IJ, Matsen FA. : The Journal of Bone and Joint Surgery. déc 2016;98(24):2047‑51 > 40 % révision Prothèse d’Epaule = culture + ! => toute reprise = a priori septique => changement en 1 temps et ttt AB (vanco + ceftriaxone) pendant 3 sem jusqu’au résultat bactério. Si ≥ 2 cultures + => ttt 6 sem IV et 6 mois per-os 55 changements de PE = 27 cultures + et 28 cult négatives => résultats idem … sauf pour effets 2aires AB (42 % dont 1 dermato et 1 leucopénie) 60 % ttt « inutiles » mais résultat aussi bons que si révision pour cause non septique Pas d’indication de 2 temps Risque de perte de chance si AB non adapté (intérêt du 2 temps) N’évoque pas la question de l’AB prophylaxie

En pratique = tenir compte du résultat bactério ! What is the Diagnostic Accuracy of Aspirations Performed on Hips With Antibiotic Cement Spacers ? Newman JM, George J, Klika AK, Hatem SF, Barsoum WK, Trevor North W, et al.  Clinical Orthopaedics and Related Research®. janv 2017;475(1):204‑11 Spacer hanche ciment AB => ponction avant 2ème temps, avec et sans lavage au sérum physio => bactério + comptage des GB et des PN Méthodologie comportant des biais Délai arrêt AB ? Ponction non systématique Lavage sérum physio non systématique et volume variable Comptage des GB et PN, avec ou sans lavage ne sont pas fiables pour suspecter une infection devant une bactério négative à la ponction Efficacité du lavage au sérum physio ? Ne discute pas Le pb des résistances induites par ciment AB Les inconvénients mécanique du spacer En pratique = tenir compte du résultat bactério !

-> 33 (12 %) culture + au 2ème temps Positive Culture During Reimplantation Increases the Risk of Subsequent Failure in Two-Stage Exchange Arthroplasty Tan TL, Gomez MM, Manrique J, Parvizi J, Chen AF. : The Journal of Bone and Joint Surgery. août 2016;98(15):1313‑9 267 IPOA (186 PTG / 81 PTH) chgt 2 tps + spacer AB, pas de ponction systématique, arrêt AB pre-op ? AB prophylaxie ? -> 33 (12 %) culture + au 2ème temps - > 45 % échecs (20 % si cultures -) infection à germe ≠ 82 % et récidive même germe 18% … Logique Justifie ? la ponction avant le 2ème temps AB prophylaxie