POLE CHIRURGIE ONCOLOGIE & SERVICES MEDICO-TECHNIQUES CENTRE HOSPITALIER GASTON RAMON 1, Avenue Pierre de Coubertin 89108 SENS Cedex POLE CHIRURGIE ONCOLOGIE & SERVICES MEDICO-TECHNIQUES

Faut-il dépister le cancer de la prostate ? Le programme de dépistage de l’HAS, du cancer de la prostate par le dosage de PSA sérique total n’est pas recommandé, que ce soit en population générale ou chez les hommes à haut risque

Contre le dépistage de masse Un gain de survie global limité à 3 mois Les reconnaissances actuelles ne permettent pas de recommander un dépistage de masse La moitié des cas de cancer de prostate sont diagnostiqués après 74 ans Le temps de progression vers le stade métastatique est long, les patients atteints peuvent néanmoins mourir d’autres maladies dans l’intervalle

RECIDIVE ____________METASTASE__________ DECES 8 ans en moyenne 5 ans en moyenne RECIDIVE ____________METASTASE__________ DECES

Espérance de vie SURVIE A 5 ANS SURVIE A 10 ANS Cancer Prostate 84% 70% Cancer Colo-Rectal 56% 50% Cancer Poumon 14% 9%

Pour le dépistage INDIVIDUEL Le cancer de la prostate est responsable de 10000 décès par an Deuxième cause de mortalité par cancer, après le cancer du poumon

Incidence et mortalité du cancer de prostate en France 2005 2011 INCIDENCE 62 245 71 220 MORTALITE 9 202 8 695 Soit 13 % Soit 10,8 % Augmentation annuelle de nouveaux cas de cancer de prostate de 5,33 % par an Augmentation des décès spécifiques de 0,17% EXPLICATION : Progrès thérapeutique

Le dépistage individuel Selon les recommandations de la HAS Le dépistage individuel est proposé sur les facteurs de risque personnel : → Age → Antécédents familiaux Il est réalisé à la demande du patient où à l’initiative du praticien La HAS insiste sur l’importance de l’information à apporter aux patients

RECOMMANDATIONS de l’AFU Le dépistage individuel peut être proposé: Pour les hommes âgés de 55 à 75 ans et dont l’espérance de vie est supérieure à 10 ans Ou A partir de 45 ans chez les hommes à haut risque

DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DU CANCER DE LA PROSTATE ETUDE ERSPC PUBLIEE en 2012 ABSENCE DE DEPISTAGE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DU CANCER DE LA PROSTATE Homme 55 – 69 ans Baisse de la mortalité de 21% Diminution du taux de métastases 41% Suivi pendant minimum 11 ans

RISQUE MINIME DE CANCER DE PROSTATE Taux de PSA inférieur à 1 ng à 50 ans Taux de PSA inférieur à 2 ng à 60 ans RISQUE MINIME DE CANCER DE PROSTATE

DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE : FAUT-IL FAIRE UNE IRM PROSTATIQUE A TOUS LES PATIENTS ?

Le diagnostic du cancer de la prostate est histologique, via les biopsies prostatiques écho-guidées Indication de biopsies prostatiques devant un PSA supérieur à 4 ng et/ou un toucher rectal suspect

PLACE DE L’IRM DANS LE DIAGNOSTIC DU CANCER DE PROTATE Le moment idéal pour réaliser l’IRM n’a pas encore fait l’objet d’un consensus Deux études sont en cours aux USA et au Royaume Uni, pour déterminer si l’IRM avant les biopsies permet de détecter tous les cancers

IRM Fonctionnelle (perfusion + diffusion) Le cancer de prostate d’un volume supérieur à 0,5 cc peut être localisé avec une sensibilité variant entre 60 et 97% / Spécificité 85% Deux limites : Inflammation prostatique et hyper vascularisation de l’hypertrophie bénigne de la prostate Score ESUR

IRM DIAGNOSTIC Zone hypo-intense en périphérique, T2 Rehaussement plus intense et plus rapide après injection Une décroissance plus rapide

IRM PROSTATIQUE BILAN D’EXTENSION L’IRM prostatique dans le cadre du bilan d’extension : Complète les éléments fournis par l’examen histologique des biopsies Précise le volume de la tumeur Prédit avec une grande fiabilité l’extension locale à 70-80%

INTERÊT DE L’IRM DIAGNOSTIQUE Le diagnostic est quasi certain chez un sujet jeune et avant traitement à visée curatif Avant la réalisation d’une 2e série de biopsies prostatiques

L’urologue m’a laissé le choix entre la chirurgie et la radiothérapie Que feriez-vous à ma place Docteur ?

TNM 2009 T2c Atteinte de la moitié d’un lobe Atteinte d’un lobe T2c atteinte des 2 lobes prostatiques T2c

CLASSIFICATION DE D’AMICO Pronostic favorable Pronostique intermédiaire Pronostique défavorable TNM < T2b T2b >T2b PSA < 10 10-20 > 20 GLEASON < 7 7 > 7 TRAITEMENT Chirurgie Curiethérapie Radiothérapie externe - Radiothérapie + hormonothérapie

CLASSIFICATION DE D’AMICO Risque Critères Survie sans récidive (10 ans) Faible T1c - T2a ET PSA ≤ 10 ng/ml ET Gleason < 7 80 - 85% Intermédiaire T2b OU PSA: 10 - 20 ng/ml OU Gleason = 7 50 -60% Elevé T2c OU PSA > 20 ng/ml OU Gleason > 7 30 - 40% (D'Amico JAMA 1998)

Adénocarcinome prostatique faible risque ¤ SURVEILLANCE ACTIVE ¤ Etude Klotz JCO 2010 450 patients – PSA < 10 ng Gleason inférieur ou égal à 6 (3+3) T2a + de 3 biopsies positives < 50% des biopsies PSA D < 0,15 ng/ml / cm3

Méthode et traitement ¤ METHODE ¤ PSA ¤ TRAITEMENT ¤ Toucher rectal tous 3 mois pendant 2 ans ~ puis tous les 6 mois ~ BP a 1 an ,puis tous les 3 ans ¤ TRAITEMENT ¤ PSA DT < 3 ans Progression de grade supérieure ou égal à 7 Progression clinique 30% des patients ont été traités selon l’étude Klotz JCO 2010 ¤ RESULTAT ¤ Survie spécifique à 10 ans = 97, 2 % Survie globale à 10 ans = 68 % Il n’y a pas de différence entre un malade traité ou non

* RISQUE INTERMEDIAIRE D’AMICO * CAS CLINIQUE N°1 : Patient x, âgé de 66 ans, HTA, 80 kg / 175 cm Dosage systématique PSA à 11ng/ml Toucher rectal : Nodule apex droit T2a Biopsies prostatiques 4/6 à droite et 1/6 à gauche = Adénocarcinome prostatique Gleason 7 (3+4) Bilan d’extension négatif (scintigraphie osseuse et IRM prostatique) * RISQUE INTERMEDIAIRE D’AMICO * La prostatectomie radicale est le traitement de référence de l’adénocarcinome localisé, lorsqu’il est possible chez les patients âgés de moins de 70 ans, dont l’espérance de vie est supérieure à 10 ans

CHOIX THERAPEUTIQUE LA PROSTATECTOMIE RADICALE RADIOTHERAPIE / HORMONOTHERAPIE COURTE (6 mois)

Comparaison de traitement Efficacité : Qualité de vie : -PAS D’ETUDE RANDOMISEE : Prostatectomie vs Radiothérapie -Etude rétrospective (Zelefski JCO 2010) Prostatectomie vs radiothérapie (IMRT 80Gy) Survie sans Métastases à 8 ans: 97% Prostatectomie 93% Radiothérapie (p<0,01) MAIS radiothérapie de rattrapage dans le groupe des prostatectomies Profils de Toxicité différents Chirurgie: incontinence urinaire transitoire postopératoire Radiothérapie: Cystite et Rectite radique (toxicité digestive) (Sanda NEJM 2008 PARDO JCO 2006) A 15 ans pas de différence (Resnick NEJM 2013)

* RISQUE ELEVE DE D’AMICO * CAS CLINIQUE N°2 : Homme âgé de 59 ans, antécédent de diabète non insulinodépendant Dosage systématique PSA à 18 ng/ml Toucher rectal : Induration des deux lobes T2b Biopsies prostatiques 5/6 à gauche et 2/6 à droite = Adénocarcinome prostatique Gleason 8 (4+4) Bilan d’extension : Scintigraphie osseuse négative, IRM prostatique : suspicion de débordement extra-capsulaire * RISQUE ELEVE DE D’AMICO * Le traitement de référence est l’association d’une radiothérapie et d’une hormonothérapie de 3 ans

Radiothérapie externe Modalités: 1/ préparation du traitement: => Scanner de Simulation Décubitus dorsal Vessie pleine Rectum vide (De Crevoisier IJROBP 2005) . Médian sus-pubien Latéraux mi-épaisseur Scanner en position de traitement Coupes jointives de 5 mm Référentiel tatoué

Radiothérapie externe 2/ Traitement -Fractionnement de la Dose Totale en séances quotidiennes (5/sem) -Dose Totale 80 Gy (2 Gy/fraction soit 40 fractions-8semaines) (Kuban et al. IJROBP 2008, Zietman et al. JAMA 2005, Heemsbergen RT-O 2013, Beckendorf et al. IJROBP 2011 ) -Evolution des techniques : ↗dose et ↘ toxicités 3 - D IRMT 2-D VMAT TOMO Stéréo Particules 1990 2000 2010

Radiothérapie + Hormonothérapie Hormonothérapie améliore la survie globale des risques intermédiaires Pts Stade Protocole Survie sans PSA (%) Survie Spé 10 ans (%) SG (%) 8-10 ans D'Amico, JAMA. 2008 206 PSA >= 10 GS >= 7 RT 70 Gy +/- HT 6 mois - 74 vs 61 s Roach, JCO 2008 471 T2-T4 N0-1 RT 65-70 Gy +/- HT 4 mois 80 vs 65 s 43 vs 34 ns Jones, NEJM 2011 RTOG 94-08 1979 T1b-T2b PSA <20 ng/ml RT 66.6 Gy +/- HT 4 mois (2 mois neo-adj + 2 mois conco) 74 vs 59 p<0.001 98 vs 92 p =0.01 62 vs 57 p=0.03 RT + HT 4-6 mois > RT seule

Radiothérapie + Hormonothérapie Hormonothérapie améliore la survie globale des risques élevés Pts Stade Protocole Survie sans PSA (%) Survie Spécifique SG (%) 8-10 ans EPC, JCRCO 2006 8113 T3-4 N0-1 RT +/- bical 150 2 ans 57 vs 47 s 67 vs 61 s 74 vs 69 ns D'Amico, JAMA. 2008 206 PSA >= 10 GS >= 7 RT +/- HT 6 mois - 74 vs 61 s Roach, JCO 2008 471 T2-T4 N0-1 RT +/- HT 4 mois 80 vs 65 s 43 vs 34 ns Bolla, Lancet Onc 2010 EORTC 22863 415 T3-4 N0-1 RT +/- HT 3 ans 31 vs 11 s 58 vs 39 s RT +HT = Amélioration survie globale

RADIOTHERAPIE + HORMONOTHERAPIE Quelle durée d’hormonothérapie : =>risque élevé: Hormonothérapie longue > Hormonothérapie courte 100 90 80 70 60 Mortality (%) 50 40 30 20 10 2 4 6 8 10 Years 80 100 140 STAS, all deaths STAS, deaths from prostate cancer LTAS, all deaths LTAS, deaths from prostate cancer Bolla et al., NEJM 2009 Horwitz et al., JCO 2008 EORTC 22961 RTOG 9202 6 mois < 3 ans 4 mois < 2ans

Radiothérapie- Indications Indications de radiothérapie prostate en place selon classification de D’Amico -Pronostic favorable => Curiethérapie ou Radiothérapie -Pronostic intermédiaire => Radiothérapie + Hormonothérapie courte (6 mois) -Pronostic défavorable => Radiothérapie + Hormonothérapie longue (3 ans) Indications de radiothérapie après chirurgie: 2 situations - situation adjuvante (dans les 4 mois qui suivent la chirurgie) - récidive biologique (en cas de PSA>0,2ng/ml)