Le pneumothorax occulte: observation ou intervention Roxane Lafrance 27 mai 2016 UMF du Sud de Lanaudière

Mise en situation H, 37 A, accident de voiture haute vélocité. SVS EDU: liquide libre dans l’abdomen RxP: N, Rx bassin: N Scan abdo: trouvaille fortuite: pneumothorax antéro- latéral G Que faites-vous?

VS

Introduction Pneumothorax (PTX) occulte = non suspecté au RxP, mais découvert par hasard au CT-scan PTX = 2e lésion + courante en trauma thoracique contondant Incidence du PTX occulte : 50% des PTX 2re à un trauma Complications de la thoracostomie: Empyème, drain mal positionné, problèmes d’équipements, infection de plaie, etc Taux de complication = 22%

PICO P: pneumothorax occulte chez les adultes ayant eu un trauma contondant et hémodynamiquement stable I: observation C: pose d’un drain thoracique O: efficacité et sécurité: mortalité, progression du pneumothorax, durée hospitalisation, complications 2re drain

-mesh major topic: OPTX -observation -tube thoracostomy -blunt trauma Recherche Pubmed 8 articles proposés Mots Clés: -mesh major topic: OPTX -observation -tube thoracostomy -blunt trauma Filtres: -adultes 19+ -français anglais

Recherche Google Scholar PICO Recherche Pubmed 8 articles proposés Recherche Google Scholar 46 articles proposés Mots Clés: -OPTX -tube thoracostomy -blunt trauma Filtres: -2006-2016 -français anglais Exclure: -Pediatric -Ultrasound -Hemothorax -Needle -Diaphragm

Critères d’inclusion: Adultes Textes en français ou anglais PICO Recherche Pubmed 8 articles proposés Recherche Google Scholar 46 articles proposés 36 articles rejetés: Doublon Titre ne répond pas à PICO Recherche par les citations d’articles et les références 5 articles ajoutés 23 articles gardés pour révision du résumé Critères d’inclusion: Adultes Textes en français ou anglais Trauma contondant Patients stables Comparaison entre observation et thoracostomie par tube Critères d’exclusion: Ne répond pas à la question PICO Étude pilote utilisée ou analysée dans une autre étude Présentation de cas

Recherche Google Scholar 46 articles proposés 36 articles rejetés: PICO Recherche Pubmed 8 articles proposés Recherche Google Scholar 46 articles proposés 36 articles rejetés: Doublon Titre ne répond pas à PICO Recherche par les citations d’articles et les références 5 articles ajoutés 23 articles gardés pour révision du résumé 18 articles rejetés résumé non pertinent pour ma recherche 5 articles conservés pour analyse

5 articles 1 mini revue de littérature: 1 essai clinique randomisé 1) Yadav & all 1 essai clinique randomisé 2) Kirkpatrick & all 3 étude de cohortes 3) Wilson & all 4) Zhang & all 5) Wolfman & all

Résultats 1 Yadav & all 2 Kirkpatrick & all 3 Wilson & all 4 Zhang & all 5 Wolfman & all Devis Revue de 3 ECR ECR Cohorte Rétrospectif Prospectif Site Date Can, É.U. 2010 Can 2012 2009 Singapour Nov 2015 É.U. 1998 Intervention Observation Comparaison Drain pleural Inclusion / Exclusion Pt ventilés mécaniquement seulement Inclus pt sous ventilation pression + Ventilation pression + exclus Issues -Progression -Mortalité -Durée hospit et USI -Détérioration respiratoire -Durées hospit -Complications -Durée hospit -Efficacité -Besoin drain

Analyse en intention de traiter x2 études Résultats 1 Yadav & all 2 Kirkpatrick & all 3 Wilson & all 4 Zhang & all 5 Wolfman & all Devis Revue de 3 ECR ECR Cohorte Rétrospectif Prospectif Randomisa-tion Oui x3 études En bloc par site N/A non Nb de patients 101 90 68 83 44 Groupes comparables Oui x2 études Non précisé x1 étude oui Oui, sauf pour l’âge Non précisé autres Analyse en intention de traiter x2 études Puissance 90% 95% analysés - = 386

Résultats 3 jrs de moins 7.5 jrs de moins 1 Yadav & all 2 Kirkpatrick & all 3 Wilson & all 4 Zhang & all 5 Wolfman & all Devis Revue de 3 ECR ECR Cohorte Rétrospectif Prospectif Différence significative P < 0.05 - -Durée d’hospit moindre chez observés Pas de différence significative P > 0.05 -Progression -Mortalité -Durée hospit ou USI -Détérioration respiratoire -Durées hospit, de USI, de ventilateur Complications thoracostomie 30% 25% Autre 3/27 observés on eu progression 3 jrs de moins 7.5 jrs de moins

Discussion Étude 1 : Yadav & all - revue de 3 ECR Question clinique précise Tous les articles pertinents ont été trouvés et analysés Sélection articles sur critères objectifs et appropriés Validité des articles étudiée selon critères précis Manque d’information sur la randomisation, sur les caractéristiques des groupes Puissance de l’étude non suffisante pour être statistiquement significative Cliniquement significatif !

Discussion Étude 2 : Kirkpatrick & all - ECR Validité interne bonne Randomisation efficace Non-aveugle, mais issues objectivables Pas de pertes au suivi, sélection neutre des participants Validité externe bonne Échantillon comparable à la population cible de leur étude (patients sous ventilation pression positive ) Peu de non participants Pas statistiquement, mais cliniquement significatif!

Discussion Étude 3 : Wilson & all - étude de cohorte rétrospective Variable confondante: ventilation pression positive ou chirurgie Validité externe : pt transféré avec drain Cliniquement et statistiquement significatif

Discussion Étude 4 : Zhang & all – étude de cohorte rétrospective Facteur de confusion : différence d’âge entre les 2 groupes Statistiquement et cliniquement significatif

Discussion Étude 5 : Wolfman & all - étude de cohorte prospective Choix de l’exposition en fonction taille du PTX

Observation non inférieure au drainage thoracique !!! Conclusion Non statistiquement significatif Cliniquement significatif !! Applicable aux pts sous ventilation à pression positive Moins de complications Donc : efficace et sécuritaire Observation non inférieure au drainage thoracique !!!

Références Yadav K, Jalili M, Zehtabchi S. Management of traumatic occult pneumothorax. Resuscitation. 2010;81(9):1063–8. Andrew W. Kirkpatrick, MD, Sandro Rizoli, MD, Jean-Francois Ouellet, MD, et al. Occult pneumothoraces in critical care: a prospective multicenter randomized controlled trial of pleural drainage for mechanically ventilated trauma patients with occult pneumothoraces. J Trauma Acute Care Surg. 2012;74(3). Wilson H, Ellsmere J, Tallon J, Kirkpatrick A. Occult pneu- mothorax in the blunt trauma patient: tube thoracostomy or observation? Injury. 2009;40(9):928–31. Zhang M. et all. Occult pneumothorax in blunt trauma: is there a need for tube thoracostomy? Eur J Trauma Emerg Surg DOI 10.1007/s00068-016-0645-x Wolfman NT, Myers WS, Glauser SJ, Meredith JW, Chen MY. Validity ofCTclassi- fication on management of occult pneumothorax: a prospective study. AJR Am J Roentgenol 1998;171:1317–20.

Remerciements Dr Hugues De La Chevrotière Dre Valérie Charbonneau Dr Daniel Cousineau