Déclaration du consensus de Berlin 27-28 octobre 2017 Cinquième conférence internationale sur le consensus sur les commotions cérébrales dans le sport Kristian Goulet MD Directeur médical : Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Clinique de traitement des commotions cérébrales de l’est de l’Ontario et Pediatric Sports Medicine Clinic of Ottawa 27 mai 2017

Les 11 « R » de la gestion des commotions cérébrales dans le sport Reconnaître Retirer Réévaluer Repos Réadaptation Recommander Récupération Retour au sport Reconsidérer Répercussions résiduelles Réduction du risque

Reconnaître : définition « Un processus physiopathologique complexe affectant le cerveau causé par des forces biomécaniques traumatiques » McCrory P, Meeuwisse W, Johnston K, Dvorak J, Aubry M, Molloy M, Cantu R. Déclaration du consensus sur les commotions cérébrales dans le sport : la 3e Conférence internationale sur les commotions cérébrales dans le sport tenue à Zurich en novembre 2008. Br J Sports Med. Mai 2009; 43 Suppl 1:i76-90.

Reconnaître : symptômes Symptômes : somatique (ex. : mal de tête), cognitif (ex. : se sentir comme dans un brouillard) ou émotionnel (ex. : labilité) Signes physiques (ex. : perte de connaissance, amnésie, déficit neurologique) Perte d'équilibre (ex. : démarche instable) Changements de comportement (ex. : irritabilité) Déficit cognitif (ex. : temps de réaction lent) Trouble de sommeil/réveil (ex. : somnolence, assoupissement)

Une commotion cérébrale liée au sport est causée par un coup à la tête, au visage, au cou ou ailleurs sur le corps force impulsive transmise vers la tête Une commotion cérébrale liée au sport entraîne l’apparition rapide d'une détérioration des fonctions neurologiques qui se résout spontanément les signes et symptômes peuvent évoluer en quelques minutes ou quelques heures Une commotion cérébrale liée au sport reflète un trouble fonctionnel plutôt qu'une blessure structurelle aucune anomalie n'est perçue dans les études de neuro-imagerie structurelle Une commotion cérébrale liée au sport peut engendrer une perte de connaissance ou non La résolution des caractéristiques cliniques et cognitives suit typiquement un ordre séquentiel Cependant, dans certains cas, les symptômes peuvent être prolongés. Les signes et symptômes cliniques ne peuvent être expliqués par d'autres facteurs

Retirer : au moindre doute Le joueur doit être évalué par un médecin ou un autre professionnel de la santé certifié qui se trouve sur le site en suivant les principes d’usage de gestion des urgences attention particulière à éliminer une blessure à la colonne cervicale et à d'autres « drapeaux rouges » Doit être fait aussi vite que possible Si aucun professionnel de la santé n'est disponible, le joueur doit être retiré du jeu de façon sécuritaire et un rendez-vous urgent avec un médecin doit être pris. Une fois que les premiers soins sont donnés, une évaluation de la blessure commotionnelle doit être faite à l'aide du SCAT5 ou d'autres outils d'évaluation visant à tenir un joueur à l’écart du jeu (CRT5) Le joueur ne doit pas être laissé seul après la blessure Afin de détecter toute détérioration, une surveillance périodique est essentielle lors des premières heures suivant la blessure Un joueur qui a subi une commotion cérébrale liée au sport ne doit pas retourner au jeu le jour de la blessure Si la personne qui procède à l'évaluation initiale n'est pas médecin, un suivi auprès d'un médecin est recommandé

Réévaluer : évaluation après-blessure (à la discrétion du médecin) Historique complet et examen neurologique détaillé incluant : Une évaluation profonde de l'état mental, du fonctionnement cognitif, des troubles de sommeil ou d’éveil, des fonctions oculaires, vestibulaires, de la démarche et de l'équilibre Détermination de l'état clinique du patient, incluant s'il y a eu une amélioration ou une détérioration depuis la blessure Cela peut nécessiter de demander des informations additionnelles aux parents, entraîneurs, coéquipiers et aux témoins oculaires de la blessure Détermination du besoin d'une neuro-imagerie pour exclure la présence d’une blessure plus grave au cerveau (ex. : anomalie structurelle) Un médecin doit établir un diagnostic dès que possible

Repos Les preuves selon lesquelles la prescription d'un repos complet améliore la récupération sont actuellement insuffisantes. Après une brève période de repos durant la phase initiale (24–48 heures), le patient peut graduellement augmenter son activité Il doit rester sous le seuil d'exacerbation de ses symptômes cognitifs et physiques (ex. : le niveau d'activité ne doit pas faire réapparaître ou empirer ses symptômes) Éviter des efforts vigoureux en période de récupération La quantité et la durée exactes de repos ne sont pas encore bien définies

Réadaptation Une variété de traitements peut être requise pour des symptômes persistants Les données montrent la pertinence d'interventions, incluant des thérapies pour l'humeur et de la physiothérapie Des programmes de réadaptation active surveillés étroitement peuvent être utiles Des exercices qui ne produisent pas des symptômes ou qui ne les exposent pas à des risques de blessures Une approche collaborative au traitement est nécessaire pour : Limiter les efforts de réflexion Aider le joueur à retourner à l'école Possiblement prendre des médicaments Déterminer quelles thérapies sont nécessaires. La réadaptation doit être supervisée par un médecin certifié

Recommander Des symptômes persistants peuvent être causés par plusieurs autres choses (non seulement une blessure à la tête) Il faut un médecin expérimenté pour déterminer quels thérapeutes ou spécialistes devraient être consultés

Récupération La grande majorité des athlètes blessés récupèrent, selon une perspective clinique, dans le premier mois suivant la blessure Avoir une présence faible de symptômes au lendemain de la blessure est un indice pronostique favorable Le développement de problèmes subaigus avec des migraines ou des signes de dépression sont des facteurs de risques probables de symptômes persistants Plusieurs facteurs connus sont associés à une plus longue récupération Un dysfonctionnement physiologique peut survivre aux mesures cliniques de récupération actuelles, ce qui justifie l'application d'une zone tampon. Un élève doit avoir des suivis médicaux réguliers après une commotion cérébrale liée au sport Il pourrait devoir s'absenter de l'école TEMPORAIREMENT

Retour à l'apprentissage Tableau 2 - Stratégie de retour graduel à l’école Stade Cible Activité But de chaque étape 1 Activités quotidiennes à la maison qui ne provoquent pas de symptômes Les activités normales quotidiennes de l’enfant le jour pourvu qu’elles n’augmentent pas les symptômes (ex. : lire, texter, temps devant l’écran). Commencer par 5 à 15 minutes et augmenter graduellement. Retour graduel aux activités normales 2 Activités scolaires Devoirs, lecture ou autres activités cognitives en dehors de la classe Augmentation de la tolérance au travail cognitif 3 Retour à l’école à temps partiel Introduction graduelle des travaux scolaires. Devra peut-être commencer par une journée partielle d’école ou avec une augmentation des pauses durant la journée Augmentation des activités scolaires 4 Retour à l’école à temps plein Augmentation graduelle des activités scolaires jusqu’à tolérance d’une journée complète Retour aux activités scolaires et rattrapage du travail manqué

Retour au sport Tableau 1 - Stratégie de retour graduel au sport Stade Cible Activité But de chaque étape 1 Activité limitée selon les symptômes Activités quotidiennes qui ne provoquent pas de symptômes Retour graduel aux activités au travail/à l’école 2 Exercice d’aérobie léger Marche ou vélo stationnaire à rythme lent/moyen. Aucun entraînement contre résistance Augmentation du rythme cardiaque 3 Exercice propre au sport Course ou patinage. Aucune activité pouvant donner lieu à un impact avec la tête. Ajouter des mouvements 4 Entraînement sans contact Entraînement plus difficile (ex. : passes). Peut commencer un entraînement contre résistance progressive Exercice, coordination et amélioration de la pensée 5 Entraînement avec contact Participer à des entraînements réguliers après avoir eu le feu vert des médecins Regagner confiance et évaluation des habiletés fonctionnelles par le personnel d'entraîneurs 6 Retour au sport Matchs réguliers NOTE : Une période initiale de 24 à 48 heures de repos physique et cognitif est recommandée avant de passer au stade suivant. Il devrait y avoir au moins 24 heures de repos pour chaque stade. Si un symptôme empire durant l’exercice, l’athlète doit retourner au stade précédent. Un entraînement en résistance doit seulement être ajouté dans les derniers stades (3 ou 4 au plus tôt). Si les symptômes persistent (ex. : plus de 10-14 jours chez les adultes ou plus d’un mois chez les enfants), l’athlète doit être dirigé vers un professionnel de la santé spécialisé en gestion des commotions cérébrales.

Reconsidérer Tous les athlètes, peu importe leur niveau de participation, doivent être gérés à l'aide des mêmes principes de gestion des athlètes L'âge est un point important à considérer Les cliniciens doivent être conscients de la possibilité des problèmes à long terme, comme le déficit cognitif et la dépression Il n'y a pas de nombre précis de commotions cérébrales qui nécessite un retrait du sport Chaque cas est évalué sur une base individuelle La possibilité de développer une encéphalopathie traumatique chronique (ETC) doit être considérée Il y a encore beaucoup de choses à apprendre à propos de la relation entre un traumatisme crânien et une ETC

Réduction des risques La preuve que l'utilisation d'un protecteur buccal peut prévenir une commotion cérébrale liée au sport n'est pas claire La méta-analyse suggère une tendance non significative vers un effet de protection dans les sports de contact Plus de recherche est nécessaire Une bonne preuve de l'avantage de retarder le contact physique Tolérance zéro pour les mises en échec à la tête et une application stricte des règles Le port du casque fonctionne en ski, en planche à neige, mais pas vraiment au hockey sur glace Le port du casque au rugby et au soccer nécessite davantage de recherche Les bandes et baies vitrées flexibles ont démontré qu'elles diminuaient les risques de commotion cérébrale L'application des connaissances est importante

Test neuropsychologique Le test de référence ou le test neuropsychologique avant la saison ne semblait pas requis Il pourrait être bénéfique ou ajouter des renseignements utiles à l'interprétation générale de ces tests Il offre une occasion additionnelle d'apprentissage au professionnel de la santé pour discuter de la gravité de la blessure Le test neuropsychologique après la blessure n'est pas requis pour tous les athlètes Idéalement, il devrait être fait par un neuropsychologue formé et certifié

Autres points de discussion Biomarqueurs Imagerie cérébrale Test génétique Tous nécessitent plus de recherches

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