Quand ça fait mal, y’a le bloc régional ! Amélie Dion et Audrey Lavoie-Cossette Supervision par Dr Janel Labbé et Dr Nicolas Proulx UMF de Trois-Rivières 27 mai 2016

Un cas parmi tant d’autres… Par une sombre journée, Albus, 103 ans, tentait tant bien que mal de survivre aux foudres de Dame Nature lorsque le vent souffla un peu trop fort et le fit chuter… Considérant le mécanisme du traumatisme, quelle lésion peut avoir Albus?

Mise en contexte 26 500 fractures de hanches chez ≥ 65 ans en 2010 95 % des fractures de hanche 2nd aux chutes Multiples comorbidités Sensibilité ↑ aux E2 médicamenteux Preuve établie des blocs régionaux en péri/postopératoire

Question de recherche Chez les adultes se présentant à l’urgence avec une fracture de hanche, est-ce que l’utilisation d’un bloc régional comparativement à l’analgésie standard procure un meilleur soulagement de la douleur ?

Revue de la littérature Utilisation des bases de données PubMed et Embase « Hip fractures », « Nerve block » et « Emergency department » PubMed: 21 articles Embase: 52 articles « Nerve block » → « femoral nerve block » PubMed: 16 articles Embase: 22 articles → « fascia iliaca compartment block » PubMed: 7 articles Embase: 14 articles Fujihara et all, 2013

Revue de la littérature Critères d’inclusion Population adulte Contexte préopératoire Publication après 2000 Publication en français ou en anglais Disponible via le réseau de l’Université de Montréal Critère d’exclusion Bloc régional continu Extraction de 9 études potentiels Sélection finale de 5 essais cliniques randomisés

Étude de Beaudoin et all 36 patients (18-18) ≥ 55 ans, fracture radiologique, neurovasc N, dlr ≥ 5/10 Intervention: bloc fémoral avec 25 mL bupivacaïne 0,5 % Contrôle : bloc fémoral avec 3 mL NS Morphine IV PRN à 15 min, doses à la discrétion du MD Mesures: 0, 15, 60, 120 et 240 minutes Conclusion : Statistiquement significatif Bloc Morphine IV p Dlr (0-10) à 4h 4,0 8,0 < 0,001 33% SPID (n) 12

Étude de Fletcher et all 50 patients (26-24) Adultes, fracture radiologique Intervention: bloc fémoral avec 20 mL bupivacaïne 0,5 % Contrôle: Morphine 5 à 10 mg IV q 1h ad analgésie Morphine PRN Mesures: 0, 1, 4, 8, 12, 16, 24 h Conclusion : Statistiquement significatif Bloc Morphine IV Différence moyenne (95% CI) Dlr (0-3) sur 24h 0,57 1,34 - 0,77 (-1,10 à -0,53) Délai de réponse (h) 2,88 5,81 -2,93 (-5,48 à -0,38)

Étude de Foss et all 48 patients (24-24) Adultes, fracture clinique Intervention: bloc iliofascial avec 40 mL mepivacaïne 1% et NS 0,02 mL/kg IM Contrôle: bloc iliofascial avec 40 mL NS et morphine 0,1 mg/kg IM Morphine 2,5 mg IV PRN à 30 min Mesures: 0, 30, 60, 180 minutes Résultats: c.f. graphiques Conclusion: Statistiquement significatif par moments

Étude de Monzón et all 154 patients (92-62) ≥ 65 ans, fracture Intervention: bloc iliofascial avec 0,3 mL/kg bupivacaïne 0,25 % et 3 à 5 mL DW5% IV Contrôle: bloc iliofascial avec NS et Diclofenac/Ketorolac IV Pas d’analgésie de secours Mesures: 0, 15 min, 2 h et 8 h Conclusion: Statistiquement significatif par moments Bloc AINS IV p Dlr (0-10) à 15 min 2,9 ± 0,16 6,24 ± 0,17 0,001 Dlr (0-10) à 2 h 2,3 ± 1,16 1,78 ± 0,11 0,764 Dlr (0-10) à 8 h 4,4 ± 0,91 2,03 ± 0,12 0,083

Conclusion : Statistiquement significatif par moments Étude de McRae et all 24 patients (11-13) ≥ 18 ans, fracture suspectée, dlr ≥ 5/10 Intervention: bloc iliofascial avec 20 mL de lidocaïne 2% et 20 mL de NS Contrôle: morphine 2,5 mg IV q 2 min ad analgésie ou maximum 0,5 mg/kg Morphine 2,5 mg IV q 2 min PRN à 15 min pour groupe bloc Mesures: 0, 15, 120 min et arrivée/triage/transfert de lit Conclusion : Statistiquement significatif par moments Bloc Morphine IV p Δ dlr à 15 min 5 (4-6) 2 (0-4) 0,025 Dlr (0-10) au Δ lit 5 (3-6) 2 (0-2) 0,006

Discussion Population Intervention placebo Exclusion des patients avec tr cognitifs (-) Taille des études (+/-) Validité externe (+) Intervention placebo Éthique ? (+/-) Double aveugle inconstant (-) Durée d’observation variable Délai préopératoire (+/-) Pharmacocinétique (+/-)

Discussion Procédure détaillée Résultats Bloc fémoral vs iliofascial (+/-) Analgésie standard diversifiée (+/-) Variété d’intervenants (+) Facilité de la procédure (+) Taux de succès souvent non rapporté (-) Résultats Présentation variable des données (-) Analgésie de secours (+/-) E2 évalués (+) Puissance insuffisante pour signification statistique (-)

Conclusion Impossible de conclure à un meilleur soulagement de la douleur liée à une fracture de hanche à l’urgence Non-infériorité des blocs régionaux Avantage à inclure les blocs régionaux dans l’arsenal thérapeutique Option intéressante chez certaines patients Quelques interrogations en suspens… Évaluation des bénéfices à court et à long terme Coût des interventions E2 en lien avec les différentes méthodes analgésiques Hospitalisation, réadaptation

Références Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O. A Comparison of Ultrasound-guided Three-in-one Femoral Nerve Block Versus Parenteral Opiods Alone for Analgesia in Emergency Department Patients With Hip Fractures : A Randomized Controlled Trial. Academic Emergency Medicine. 2013 June;20(6):584-91. Fletcher AK, Rigby AS, Heyes FLP. Three-in-One Femoral Nerve Block as Analgesia for Fratured Neck of Femur in the Emergency Department : A Randomized, Controlled Trial. Annals of Emergency Medecine. 2003 Feb;41(2):227-33. Foss NB, Kirstensen BB, Bundgaard M, Bak M, Heiring C, Virkelyst C, Hougaard S, Kehlet H. Fascia Iliaca Compartment Blockade for Acute Pain Control in Hip Fracture Patients : A Randomized, Placebo- controlled Trial. Anesthesiology. 2007 Apr;106(4):773-8. FujiharaY, Fukunishi S, Nishio S, Miura J, Koyanagi S, Yoshiya S. Fascia iliaca compartment block: its efficacy in pain control for patients with proximal femoral fracture. J Orthop Sci, 2013 Sep;18(5):793-7. Monzón DG, Vazquez J, Jauregui JR, Iverson KV. Pain treatment in post-traumatic hip fracture in the elderly : regional block vs. systemic non-steroidal analgesics. Int J Emerg Med. 2010 Nov;3(4):321-5. McRae PJ, Bendall JC, Madigan V, Middleton PM. Paramedic-Performed Fascia Iliaca Compartment Block For Femoral Fractures : A Controlled Trial. Journal of Emergency Medicine. 2015 May;48(5):581-9.

MERCI POUR VOTRE ÉCOUTE ! Et une mention particulière à nos superviseurs, Dr Janel Labbé et Dr Nicolas Proulx !