Applications Ayant droit, affiliation, régimes… L’assurance santé Applications Ayant droit, affiliation, régimes… Licence Professionnelle Lundi 2 mars 2015 Armelle CARREAU

Ayant droit, affiliation… APPLICATIONS

Situation 1 M. Dupont, habitant Angers. Il travaille dans une société industrielle située également à Angers. Il est marié, sa femme est enseignante au lycée à Sablé sur Sarthe. Il a trois enfants. Alain, 19 ans étudiant en 1ère année de BTS assurance Aline, 20 ans le 15 novembre. Elle est étudiante en licence Claude, 24 ans, poursuit ses études d’expertises comptables. Elle travaille également 8 h/semaine chez MacDonald.

1. M. et Mme Dupont ? Où sont-ils affiliés ? Monsieur est affilié au régime général de la Sécurité sociale du lieu de sa résidence → CPAM à Angers Madame, étant fonctionnaire de l’éducation nationale est affiliée à la caisse de son lieu de résidence administrative → MGEN Sarthe (régime obligatoire) Le risque emploi est couvert par l’UNEDIC, (l’Union Nationale Interprofessionnelle pour l’Emploi dans l’industrie et le commerce (Pôle Emploi), la pauvreé par l’Etat & les départements et que la dépendance n’est pas gérée par la Sécurité Sociale

2. Les enfants ? Qui est ayant droit ? Alain est ayant droit de l’un des deux parents

3. l’affiliation ? Aline et Alain se sont affiliés à la Sécurité Sociale étudiante et choisissent une mutuelle étudiante ; ils auront ainsi droit au remboursement de leurs soins en cas de maladie ou de maternité pendant toute la durée de l’année universitaire.

4. Les modalités – règles générales Ces modalités varient en fonction de l’âge au cours de l’année universitaire. (du 1er octobre au 30 septembre de l’année suivante) et de la profession du parent (père ou mère) dont vous êtes l’ayant droit.

4. Les modalités pour Alain Alain a 19 ans, il est donc affilié à la SS étudiante et gratuite

4. Les modalités pour Aline Aline a 20 ans au cours de l’année universitaire. Elle n’est plus ayant droit de ses parents → Affiliation à la SS étudiante et payante Sauf si vous êtes boursier → exonération du paiement de la cotisation

5. Et l’inscription auprès d’une mutuelle étudiante ? C’est au moment de votre inscription administrative dans votre établissement d’enseignement supérieur qu’on doit s’inscrire auprès d’une mutuelle étudiante. L’affiliation à la sécurité sociale étudiante est effective à compter du 1er octobre de l’année en cours jusqu’au 30 septembre de l’année suivante.  

Remarques Bien qu’on parle couramment de « mutuelles » étudiantes, ces organismes sont chargés de gérer l’assurance maladie obligatoire des étudiants, c’est ce qu’on appelle la sécurité sociale des étudiants.   Exemple de mutuelles ? LMDE, Emevia, MEP, MGEL, SMEBA (Bretagne, pays de la loire), SMECO, SMEREP (région parisienne)

6. Les modalités pour Claude Il sera également affilié à la sécurité sociale étudiante et devra payer la cotisation. Il ne pourra pas relever du régime général d’assurance maladie car il ne répond pas à l’une des deux conditions : Le contrat de travail couvre toute l’année universitaire Effectuer au moins 60 heures de travail par mois (ou 120 h par trimestre)

Les régimes de la Sécurité Sociale

Les différents régimes de sécurité sociale L’objectif, lors de la création de la Sécurité Sociale, était de couvrir toute la population dans un régime unique, c’est-à-dire soumis à la même règlementation. Il n’a pas été possible de rassembler les différents régimes en un seul : différents régimes coexistent aujourd’hui, regroupant des personnes définies par leur activité professionnelle.

Les différents régimes de sécurité sociale Le régime général Il couvre les salariés du secteur privé de l’industrie et du commerce, des services et de certaines catégories d’emplois assimilés à des salariés (comme les stagiaires en formation professionnelle) pour l’ensemble des risques. Le régime agricole Le régime agricole couvre les exploitants et les salariés agricoles ainsi que les salariés des secteurs rattachés à l’agriculture (industrie agroalimentaire, par exemple). Les régimes spéciaux Ces régimes se caractérisent par une gestion plus ou moins autonome par rapport au régime général. Ils concernent globalement les salariés du secteur public : SNCF, militaires, EDF-GDF, fonctionnaires. Le régime social des travailleurs indépendants Ce régime couvre essentiellement les commerçants, les artisans et les professions libérales.

Les régimes de Sécurité Sociale… APPLICATION

Situation 2 Jean est paysagiste. Sylvie est employée au magasin « La Halle » Comment se détermine l’affiliation à un régime ou à un autre ?

Comment se détermine l’affiliation à un régime ou à un autre ? Le secteur d’activité et le statut de l’assuré permettent de déterminer à quel régime l’assuré est affilié.

De quel régime elle dépend ? Elle dépend du régime général, régime qui prend en charge les salariés du secteur privé

De quel régime dépend Jean ? Du régime agricole. A quel organisme verse–t-il ses cotisations ? La mutualité sociale agricole

La Mutualité sociale agricole La MSA est structurée en caisses départementales ou pluridépartementales. Chacune de ces caisses constitue le guichet unique de l’adhérent pour l’ensemble des questions de protection sociale : santé, famille, retraite Mayenne, Orne, Sarthe