Journée régionale Parcours des soins urgents ARS du Centre 30 Mai 2013 Fluidifier l’accueil et le traitement en structure d’urgence: l’ approche publique Dr Eric REVUE Urgentiste SAU/SMUR CH de Chartres

L’activité d’un SAU est aléatoire mais …. prévisible ! Chartres …France, Europe, USA….partout ailleurs ! Evolution of mean lenght of stay in the long track From 4h45 To over 8 hours despite entirely new building designed for the ED.

Situation en 2011…. Est ce une malédiction ?

REGLES DU SERVICE = INADMISSIBLE 1 patient âgé sur un brancard des urgences plusieurs heures = MALTRAITANCE ! Des patients stockés dans les couloirs = IMAGE PITOYABLE DES URGENCES = INADMISSIBLE => On reprend TOUT à ZERO ! Depuis l’accueil jusque la sortie du patient !

Les points à changer en priorité ORGANISATION du SAU Trop de patients allongés dans les brancards ! Verticaliser / asseoir les patients ! Prioriser les prises en charge en fonction de la gravité ! Répartir les patients dans les circuits medicochirurgicaux en fonction de la gravité Trop de perfusions, trop de bilans ! Fluidité des circuits LONG (allongé) vers EAC Réduire la durée UHCD = 24 h , EAC= 6 h AVAL du SAU , de UHCD +++

Méthode Lean aux urgences… Trigger Walk in Patient/ Ambulance Trigger : 10 vs 30 mn Reg desk 7 mn (9 AM-6 PM) Trigger : Triage Team Time :10 mn Trigger take to room Flow time 5 mn Trigger: 2nd nurse contact 20 mn Limitation of IV lines Procedure lab X Ray Trigger EP contact 10 vs 120 mn Trigger ordered signal if complete Trigger : waiting area Admission rate 35 % Short Stay Unit 24h vs 72h Flow time 65 mn

Principes du Triage aux Urgences Formation de l’ensemble des IDE Triage en 5 catégories 1 (immédiat) 5 % 2 (< 15 mn) 15 % 3 (< 30 mn) 30 % 4 (1h) 20 % 5 (> 1h) 10-15-20 -25 % selon SAU Participation MAO (médecin SMUR) Ne plus allonger systématiquement les patients ! Les assoir (surtout les patients âgés) Délivrer les antalgiques ! Ne pas discuter le Tri de l’IAO !!! Protocoles +++ (SCA, AVC, etc…)

Espace Attente Couchée Circuit Long Circuit court Libre Libre SAUV 1 2 Immediat Rapide < 15 mn Urgent < 30 mn Non Urgent < 1 h Consultation > 2 h 5 % In our ED we have introduced a new Policy aimed at performing hospital medical admissions. We assigned an admission team of nurses manager to be responsible for admission/discharge decisions. The team implemented validated disease management guidelines and protocols. We also maximised the use of the emergency department observation unit (11 beds) by: (1) using it as a short stay observation ward for common medical emergencies (eg, chest pain observation unit with the necessary monitoring); (2) extending the length of stay to a maximum of 48 hours; (3) allowing its use for certain procedures such as blood transfusions. We observed the change in the total medical admission rate and admission rates for selected common medical conditions. Throughput: Output: To improve ED output, a nurse bed manager was delegate to the admission of inpatients from ED. The nurse bed manager/coordinator had more responsibility and authority over patient disposition, even when patients belonged to another specific clinical department. If the hospital is full and cannot admit the patient in a surgical or medicine department, the admission is in the Observation Short Unit or in the polyvalent Medicine department. Medical short stay unit for geriatric patients in ED is useful for decision to admit patients. The ability to move patients with a DTA out of ED depends on the ability of the hospital to accommodate patients to make room available 3 4 5 10 % Triage IAO/MAO

Zone Espace attente couchée Procédure et de fonctionnement Médicale + IDE : zone de surveillance 6 h Procédure mise au point et transmission des équipes à 9h -14 h- 18 h Pas plus de 9 patients; patient N° 10 = transfert UHCD Réservée aux patients nécessitant la position allongée Pas de patients scopés

Objectif : organisation du SAU Diminuer le nombre de patients présents sur 24 h

Objectif atteint en moins de 1 an ! Baisse de > 50 % du temps moyen de passage

Diminution de 50 % de la durée moyenne de passage aux urgences de Chartres en 2012 Despite an increasing number of ED visits…

80 % 3 POINTS NEVRALGIQUES TRI 5 non URGENT ACCEUIL TRIAGE IAO/MAO 10-15 % 60 % TRI 2,3,4 Transferts SMUR 4 % 5 % 80 % TRI 1 DETRESSE VITALE PRISE EN CHARGE IDE /MED LABORATOIRE RADIOLOGIE AVIS SPECIALISE Hospi : 30 – 40 % HOSPITALISATIONS (50 % services de soins / 50 % UHCD)

Evaluer, évaluer , évaluer ….. Conclusions La fluidification des urgences nécessite une refonte de l’ensemble du processus de la prise en charge des patients Le processus des flux : réorganiser tout le SAU (Méthode Lean) Impliquer toutes les ressources: participation des équipes SMUR (Tri, déchocage) Equipe Triage (IOA+ MAO), Fast Track Prévoir des courts-circuits! (SCA, AVC, soins palliatifs, transferts ….) Optimiser les flux et verticaliser les patients âgés +++ Réduire la durée moyenne de passage aux urgences (3h 30 idéal !) Réduire le flux de patients et analyser les points de ralentissement ! Protocoles +++ (limiter les perfusions et “bilans" où radiographies inutiles, …) meilleure gestion des lits : Bed manager +++ UHCD< 24- 48 h maximum Réorganiser les urgences…mais aussi l’hôpital !!! Médecine et Gériatrie++ Alternatives à l’hospitalisation ? EGAL, HAD ++ ? Réseaux Médecine Ville, EPHAD, Maisons Médicales ++ Evaluer, évaluer , évaluer ….. Actions to reduce overcrowding need new strategies like Lean’s method focus on flow orientation, reduction in unnecessary stay in the ED, participation of all co-workers. The main effect of new management with team triage with Fast Track appears to be a decreasing LOS by 50 % in a crowded French ED.A new management in the conceptual model of ED by Lean method is benefic for decreasing the waiting time and length of stay. Fast track for patients with less severe symptoms results in shorter waiting time, shorter length of stay, and fewer patients leaving without being seen.We need futher studies to evaluate the impact of the Lean method on other diagnostic procedures (e.g. laboratory tests and x-rays) on the waiting time and legth of stay.