République algérienne démocratique et populaire faculté de médecine département de chirurgie dentaire service de prothèse

Le plan:  Introduction  Définitions  Principe  But  Indications  Différentes techniques d’enregistrement de l’espace prothétique  controverse  matériaux utilisés  caractéristiques requises  Les techniques proprement dites A. La technique phonétique utilisée par Klein et Nabid  Les phonèmes utilisés

 Empreinte préliminaire  Création d’une base rigide  L’enregistrement proprement dit  Transformation de la Piézographie en une maquette rigide  Détermination du plan d’occlusion  l’empreinte secondaire  réalisation du duplicata B. La semi Piézographie maxillaire  Création d’une base rigide  Recherche de la pré dimension de l’étage inférieur  Le modelage de la partie en arrière des commissures  Le modelage de la partie en avant des commissures C. La technique par déglutition  Montage et équilibration

D. La Piézographie analytique  Définition  Indication  Technique  conclusion

introduction L'enregistrement pièzographique sert à déterminer le volume dans lequel doit être élaborée la prothèse. Il est essentiel de respecter cet enregistrement afin de ménager la place nécessaire à la langue ainsi que celle des muscles, des lèvres et des joues dans le but d'obtenir le bon équilibre recherché par le praticien

Définitions: le terme : Piezographie est issu de deux mots grecs: -PIZEN, qui signifie comprimer -GRAPHIEN, qui signifie sculpter  A partir de ces racines, la Piézographie peut être définie comme étant la sculpture d’un matériau plastique mis en bouche par la pression des muscles.  A la mandibule, ce modelage porte le nom de: Piézographie  Au maxillaire, on parle de semi Piézographie pour la région vestibulaire

La prothèse pièzographique : c’est une prothèse dont le volume : dents, surfaces polies(la somme des surfaces internes et externes,y compris les parois V et L des dents artificielles se trouve à l’intérieur de l’espace piézologique L’espace piézologique : c’est l’espace qui se situe entre la sangle buccinato-labiale et la langue, cet espace se modifie au cours de la vie, on distingue 3types d’espaces: 1) Espace dentaire : chez le denté,c’est l’espace occupé par les dents et les tissus environnants(os, muqueuse…) 2) Espace neutre : chez l’édenté total, la zone neutre est le lieu d’affrontement entre la langue et la sangle buccinato- labiale ou les pressions exercées par les deux masses musculaires s’annulent 3) Espace prothétique : chez l’édenté total appareillé,la zone neutre dont les murs sont repoussés par la prothèse,prend un certain volume qui est l’espace prothétique

Principe de la Piézographie selon « Klein »: Une Piézographie de l’espace prothétique se divise en deux temps: 1) Un temps mandibulaire qui se fait sans rien au maxillaire, pour éviter de perturber la proprioception linguale par une structure inappropriée 2) Un temps maxillaire qui n’est réalisé que quand la piézo à été transformée en maquette en résine, rigide, et que sa hauteur ainsi que son plan occlusal à été réglé

Le but: La Piézographie permet la détermination du volume de l’espace prothétique utilisable et par conséquent le modèle des prothèses,tel que celles-ci soient les moins sollicitées par les organes péri-prothétiques Elle permet d’obtenir des prothèses stables et fonctionnelles adaptées à la dynamique musculaire propre à chaque individu

Indications: La technique pièzographique est une technique de réhabilitation des édentation gérontologique: La technique pièzographique est une technique de réhabilitation des édentation gérontologique: 1- son indication majeure sera les édentation totales bi- maxillaire à résorption osseuses importantes donnant des reliefs mandibulaire de niveau 3, ( crête faible ou plate ) ou de niveau 4 ( crête négative ). 2- édentation totale mandibulaire uni-maxillaire de cl 3 et 4 3-Chez les patients qui n'ont pas été appareillés depuis longtemps 4-peut être préconisée en cas de macroglossie.

Différentes techniques d’enregistrement de l’espace prothétique: 1. Controverse: de nombreux auteurs et cliniciens ont tenté chacun avec sa technologie d’enregistrer cet espace prothétique Les différence résident soit dans le matériaux choisi,soit dans la manière avec laquelle s’effectue l’enregistrement Dans la manière d’enregistrer ce couloir prothétique,il y a deux techniques différentes:

Klein avec d’autres auteurs ont choisi la phonation comme fonction modelante. Justification: c’est la fonction buccale la plus génératrice de forces horizontales déséquilibrantes car elle s’effectue à l’inverse de la mastication et de la déglutition sans contacts inter occlusaux directs ou indirects qui ont une action neutralisante elle fait mouvoir la langue avec une capacité extrême

De toutes les fonctions buccales, c’est celle qui est la moins affectée plus au moins pour certains phonèmes, par la perte des organes dentaires La phonation s’exerce arcades non-serrées,ce qui évite l’ écrasement de l’espace phonétique

Les arguments de ceux qui ont choisi la déglutition comme fonction modelante : HEATH,SCHISSER,BERESIN,,sont: La technique est plus simple puisqu’elle se fait en un seul temps,alors que la technique phonétique originale se fait en 4 temps. Le matériau utilisé dans la technique de déglutition est facile à manipuler La déglutition stabilise la maquette La phonation ne peut être utilisé chez les sourds, muets, les malades mentaux,et chez tout malade ne pouvant reproduire correctement les phonèmes désirés

2. Matériaux utilisés:  Klein utilise une résine plastique à prise retardée  Heath utilise un silicone non durcissant conçu par lui-même  Clemoncon utilise une cire plastique à température buccale

 Les caractéristiques requises :  Facilité de préparation et de manipulation  Inaltérabilité en bouche  Persistance d’un niveau de plasticité suffisante pendant un temps suffisamment long  Durcissement irréversible et permanent durant un temps donné permettant la conservation de la forme du moulage  Plasticité en rapport avec la force musculaire et le seuil de rétention prothétique  Absence de toxicité pour les muqueuses  Le matériau utilisé dans la technique phonétique est une résine à prise retardée( hydrocast, coe confort) de la famille des métacrylate de méthyle

Les techniques proprement dites: A. Technique phonétique : utilisée par Klein et Nabid 1- Piézographie prothétique mandibulaire :

Les phonèmes utilisés: Les phonèmes utilisés sont: SIR,SIS,SO pour le coté vestibulaire DE et TE,SE pour la région antérieure(coté lingual) ME,PE, pour la région vestibulo labiale

1. L’empreinte préliminaire ou la pré empreinte: La méthode décrite par Klein est la pré empreinte sans porte empreinte Le matériau utilisé est un thiocol, qui ne colle pas aux doigts, et dont la plasticité est fonction de la polymérisation Un fil de renfort est noyé dans la masse de thiocol,ce qui facilite les manipulations Le matériau est moulé au niveau de la crête,des poches de Fish, et de l’espace sublingual Le modelage des trigones et des sillons sublinguaux est effectué grâce à la protraction et la latéralité de la langue Le volet labial est modelé par l’émission des bilabiales Après durcissement de la pâte,la pré-empreinte est coffrée puis coulée

2. Confection d’une base stable: Sur le modèle préliminaire, on réalise une base destinée à supporter le matériau d’enregistrement cette base est en résine auto polymérisable de 2mm d'épaisseur,elle doit être stable et n'interfère pas avec les mouvements de la langue.

3. L’enregistrement proprement dit: La résine retard, sous la forme d’une poudre et d’un liquide est préparée, introduite dans une seringue pour être injectée Premier modelage buccinateur:  il est réalisé sans aucun appui des organes périphériques, c’est un modelage de départ qui est rejeté après modelage définitif du coté opposé  Quant la base en résine est équilibrée en bouche et jugée stable,on commence latéralement à gauche ou à droite en injectant la résine retard sur la base ;en écartant délicatement la langue avec un miroir.  l'opérateur fait alors répéter au patient les phonèmes en rapport avec la région buccinatrice:  S.I.S 6 fois et S.O une fois.  S.I.R 6 fois et S.OU une fois

La phonation est poursuivie jusqu'à ce que le matériau deviennent suffisamment rigide NB :les fusées inutiles en hauteur et en avant de la commissure sont délicatement découpées un peu au dessus de la ligne du plus grand contour lingual, ainsi qu’au niveau des commissures

Deuxième modelage jugal:  le modelage de la zone buccinatrice du coté opposé est réalisé comme précédemment et les excès éliminés.  Avant de passer au 3éme temps,le premier temps lingual qui permet le démarrage de la Piézographie est rejeté en raison de son inexactitude car il est possible que le premier contact langue-résine soit contraint, la langue ayant tendance à fuir la résine au début.

troisième modelage jugal : il a lieu dans les conditions d’équilibre meilleures que la 1ère fois,car le 2éme modelage est maintenant en place.

Le modelage antérieur : ce modelage comporte un 1ér modelage lingual par le phonème TE ou DE (DA OU TA) qui pousse la langue plus en avant et vers le bas. puis le phonème SE (SI+SOU) vient balayer la zone vestibulo-labiale pour modeler la région antéro-externe les excès sont refoulés hors de la cavité buccale par dessus de la lèvre inferieur dont le bord libre laisse une empreinte concave.

3-transformation de l’enregistrement clinique (Piézographie)en une maquette rigide :  la Piézographie clinique sera collée sur le modèle issu de l’empreinte préliminaire  elle est alors mise en moufle et le bourrage s’effectue en résine thermodurcissable transparente.  Après démouflage,la Piézographie est polie en faisant attention à ne porter atteinte à son volume

4-Détermination du plan d’occlusion prothétique: ۬ La Piézographie sera mise en bouche et réglée pour avoir une hauteur définitive selon le plan d'occlusion. Ce plan est choisi pour cette technique selon une référence linguo-mandibulaire et non maxillaire,il correspond: du coté vestibulaire au sillon imprimé par les fibres horizontales du buccinateur pendant la protrusion des lèvres du coté lingual,il se situe à la jonction muqueuse papillée, muqueuse lisse de la langue au repos. Dans la région antérieure : ce plan est parallèle au bord libre de la lèvre inférieure et répond aux normes esthétiques et phonétiques classiques les éventuelles corrections seront apportées à l'aide d'une pointe à résine, le plan fini sera poli

5-L’empreinte secondaire à la mandibule:  La maquette pièzographique constitue ainsi un excellent porte empreinte individuel physiologique et fonctionnel : rigidité, stabilité, confort du patient  la prise d’empreinte se fera avec la Piézographie chargée de silicone fluide  l’empreinte est coulée et coffrée dans la première heure qui suit son retrait de la cavité buccale.

6-Duplicata de la Piézographie: Avant de démouler l’empreinte secondaire, des clés vestibulaire et lingual en silicone sont confectionnées autour de la Piézographie. Après prise du silicone, l’empreinte démoulée et la Piézographie mise de coté les deux clés en silicone seront reposionnées sur le modèle(secondaire) faisant apparaître l’espace prothétique à l’intérieur du quel sera coulée la cire.

Après refroidissement de la cire, les clés en silicone sont retirées laissant en place le duplicata en cire.

La semi Piézographie maxillaire: Le modelage maxillaire est semi pièzographique car seule la région antérieure est consernée par le modelage pièzographique afin d’assurer son rôle esthétique et phonétique Dans la région molaire, l’espace prothétique est la prolongation de l’espace prothétique mandibulaire

1.Préparation de la base maxillaire: A partir d’une empreinte anatomique non compressive,une plaque base en résine est réalisée Cette base doit être mince et stable au cours de la phonation

2.Recherche d’une pré dimension verticale de l’étage inférieur: Cette pré dimension de la DVO va permettre de définir la hauteur de la semi Piézographie La hauteur choisie est celle qui est en rapport avec l’espace phonétique minimum La recherche de la DV phonétique minimum se fait de la façon suivante: De chaque coté de l’extrados de la plaque palatine et au niveau molaire,un petit cône en résine auto de forme pyramidale (1.5mm)est placé à l’état plastique.

Le patient en prononçant plusieurs fois SIS ou SIR écrase ses cônes sur la maquette pièzographique Après polymérisation, les deux maquettes en bouche et en contact l’une avec l’autre assurent une pré dimension de la DVO

Le modelage de la maquette supérieure se fait en 2temps: A. Le modelage de la partie en arrière des commissures: Klein utilise une résine pièzographique pour modeler les régions jugales, il l’appel « mur postérieur »:Piézographie mandibulaire en bouche, de la résine pièzographique est déposée autour des cônes de résine auto et fixent la DV phonétique,sans dépasser antérieurement le niveau des commissures. Le modelage de la résine à ce niveau est assurés par le coroné qui presse la muqueuse quand la mandibule est animée par des mouvements de latéralité Le modelage se termine par une occlusion sur la Piézographie et par des déglutitions Après durcissement, les excès de résine sont éliminés

B. Le modelage de la partie en avant des commissures: C’est un espace particulier qui se situe entre la position esthétique de la lèvre supérieure et la position la plus antérieure de la pointe de la langue au cours de la phonation linguo-dentales(DE,TE) Le modelage se fait en deux temps avec la même résine retard que celle de la Piézographie mandibulaire, mais un peu plus polymérisée(-fluide)

o Dans un premier temps : modelage de la face inférieure de la région antérieure obtenue par la phonation des linguo-dentales o Dans un deuxième temps : modelage du versant vestibulaire par un massage manuel effectué par l’opérateur pour la mise en place esthétique de la lèvre o Ce massage est complété par l’émission des bilabiales(BE,PE) o Ce modelage se fait avec maquette pièzographique mandibulaire en bouche

Transformation de l’enregistrement clinique en une maquette rigide Empreinte secondaire au maxillaire Duplicata de la Piézographie:  avant de démouler l’empreinte,seule une clé vestibulaire est confectionnée qui englobe le plan d’occlusion en laissant libre le palais  Le montage des dents artificielles sera réalisé sur le duplicata en cire du moulage supérieure  Au stade de l’essayage des maquettes montées, les surfaces polies de la région palatine sont obtenues grâce a un palato gramme du phonème « s »

B.Technique par déglutition : Le PR Heath utilise la déglutition pour l’enregistrement pièzographique, il utilise un gel visco élastique,le visco gel, qui est une résine à prise retardée comme le coe confort, l’ hydrocast  La technique: elle est relativement simple et elle a l’avantage d’ être rapide et donc beaucoup plus facilement réalisable en pratique privée Comme pour la phonation, le visco gel est placé sur une base en résine parfaitement adaptée On demande au patient d’avaler de petites gorgées d’eau et le matériau est sculpté par la langue, les lèvres et les joues jusqu’à sa prise, ce qui donne l’enregistrement de la zone neutre

Montage et équilibration: Le montage sera de type non engrainé, équilibré Son but est la suppression des forces nocives engendrées par les rapports inter dentaires, afin que la Piézographie soit une entité prothétique stable

conclusion: La prothèse pièzographique doit être considérée comme une prothèse de mise en condition neuromusculaire, surtout dans le cas de prothèse gériatrique, pour augmenter le volume de l’espace piézologique. Son indication se trouve aussi élargi aux édentés totaux atteints de paralysie faciale.

V- Empreintes tertiaires des organes périphériques : A) Définition : C’est une empreinte destinée à mouler d’une façon précise et physiologique la forme et le volume de l’espace passif utile devant être occupé par les surfaces polies et par les arcades dentaires. B) Objectifs : Elle a pour but de : Déterminer l’espace prothétique neutre presque totalement disparu suite à une forte résorption osseuse. Neutraliser les forces musculaires horizontales auxquelles la future prothèse sera soumise.

Remarque : L’empreinte tertiaire s’appelle aussi l’empreinte piézographique. Elle figure dans la classe des empreintes complémentaires. Les empreintes complémentaires : 1. C’est des empreintes réalisées à partir du PEI de l’empreinte secondaire soit, le plus souvent, de la plaque base d’une prothèse totale utilisée comme PE dans le cas où la rétention est jugée insuffisante. 2. Indiquées soit : Dès l’examen pré-prothétique; Quelques jours après la livraison prothétique (insuffisance de tenue).

3. Caractéristiques des empreintes complémentaires: Elles sont réalisées généralement pour une mandibule édentée totalement pour résoudre les problèmes posés par : La faible surface d’appuis prothétique. La présence d’un jeu musculaire augmenté. Le degré de résorption osseuse important. Destinées à améliorer la stabilité et la rétention de la prothèse jugées insuffisantes. Redonner aux tissus de revêtement leur aspect physiologique initial perdu à cause des prothèses mal conçues.

Généralement, le matériau à empreinte est soit : La résine à prise retardée ( matériau plastique); Matériau thermoplastique. 4. Quelques types d’empreintes complémentaires Empreinte de mise en condition. Empreinte piézographique. Empreinte sous pression occlusale. Empreinte intégrale phonétique et non phonétique.

VI- CONCLUSION: On aura toujours tendance à être conservateur en ce qui concerne les méthodes d’empreinte car la méthode que l’on a le plus pratiquée donnera de meilleurs résultats que ceux obtenus lorsqu’on essaie une nouvelle méthode. Cependant, aucune méthode n’est universelle quant à ses indications même dans des mains expérimentées. Une méthode d’empreinte devrait être choisie en se basant sur ses propriétés spécifiques permettant d’obtenir un résultat optimal dans une situation clinique bien précise.