INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME ANNEE UNIVERSITAIRE 2010-2011 DR INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME ANNEE UNIVERSITAIRE 2010-2011 DR .F MENACER PR. A DAHDOUH

DEFINITION ICS 1976 Fuite d’urine involontaire par le méat urétral et ayant un retentissement social ou hygiénique et démontré de manière objective L’incontinence urinaire a été définie en 1976 par le comité de standardisation de l’ICS. Cette définition exclu d’emblée du champs de l’incontinence les fistules vésico vaginales et urétérovaginale. Par ailleurs, cette définition fait intervenir la notion de qualité de vie, l’incontinence étant clairement définie comme une fuite d’urine ayant un retentissement social.

La prévalence est difficile à déterminer. En France, IU concerne 2 millions de femme . Fréquence en fonction de l’age: -20% femmes de moins de 30 ans. -50% entre 50 et 70 ans. Retentissement social , professionnel et psychique.

FACTEURS DE RISQUE L’âge: la fréquence augmente avec l’âge. Facteurs constitutionnels : musculature abdominale développée, race noire, asiatique. Antécédents obstétricaux :La multiparité surtout accouchements difficiles ou traumatiques. Trouble de la défécation: Constipation terminale sévère. Poussée abdominale importante. Activité sportive: 10 à 40 % des sportives jeunes. Renforcement excessif des muscles abdominaux sans contrôle de la musculature périnéale. Interventions chirurgicales : urètre, épisiotomie ,proctologique.

CLASSIFICATION Incontinence d’effort : perte d’urine involontaire survenant lors d’une augmentation de la pression abdominale : éternuement, toux, marche Incontinence par impériosité : perte d’urine par envies pressantes non maîtrisables en rapport avec une contraction de la vessie Incontinence mixte : association d’une incontinence d’effort et d’une incontinence par instabilité vésicale Il existe deux grands mécanismes d’incontinence urinaire : l’incontinence d’effort et l’incontinence par impériosité. Ces deux modes d’incontinence peuvent être associé chez une même patiente définissant les incontinences mixtes.

ANATOMIE PELVIENNE Muscles Abdominaux Vessie Sphincter strié urétral Rectum

PHYSIOPATHOLOGIE INCONTINENCE D’EFFORT Le hamac sous uréthral décrit par De Lancey au début des années 80 agit comme un mécanisme autobloquant sur lequel l’urèthre vient s’écraser lors des augmentations de pression intrabdominale. Ce hamac sous uréthral est composé d’éléments musculaires (faisceau antérieur des releveurs de l’anus), d’éléments ligamentaires (ligaments pubouréthraux) et d’éléments conjonctifs (fascia endopelvien, paroi vaginale)

MECANISMES INCONTINENCE D’EFFORT Hypermobilité urétrale 90% Accouchement Efforts répétés (toux chronique, constipation, sport…) Constitutionnel Insuffisance sphinctérienne (10%) Le principal mécanisme de l ’incontinence d ’effort est le relâchement des structures de soutien du canal de l’urèthre. L ’accouchement et les efforts chroniques répétés sont les principales causes. Cependant on doit signaler qu ’il existe également un facteur constitutionnel et que toutes les femmes ne sont pas égales . En effet la solidité des ligaments peut varier d ’une patiente à une autre.Il peut donc exister un facteur héréditaire d ’incontinence urinaire. On peut également citer l ’étude du Lancet qui avait montré une association entre hyperlaxité ligamentaire et incontinence urinaire.

MECANISME INSTABILITE VESICALE Infection urinaire syndrome de cystite Irritation vésicale polype calcul infection de voisinage Maladie neurologique LE PLUS SOUVENT : PAS DE CAUSE RETROUVEE

SYMPTOMES CLINIQUES IUE Fuites en jet Après un effort Eternuement> toux>marche>changement de position Habituellement pas de fuites nocturnes Facilité d’adaptation L’incontinence d’effort est moins anxiogène que l’hyperactivité vésicale en raison de son caractère prévisible. L’interrogatoire permet d’en préciser les principales caractéristiques

INSTABILITE VESICALE SYMPTOMES Impériosités mictionnelles : impossibilité de pouvoir différer une miction Pollakiurie diurne et nocturne Survenue de plus de 7 mictions par 24 heures et / ou plus d’une miction la nuit Fuites sur urgence : non prévisibles, indépendantes de l’effort mais précédées d’une envie pressante non maîtrisable Les fuites sur urgences sont mal perçues par les patientes en raison de leur caractère soudain, imprévisible, donnant une impression de perte de contrôle du corps. Le délai de sécurité permet d ’une certaine manière de quantifier la sévérité en demandant à la patiente le délai dont elle dispose entre le moment où elle ressent l ’envie d’uriner et le moment où la fuite risque de survenir. Normalement ce délai devrait être supérieur à 15 minutes

HYPERACTIVITE VESICALE Des circonstances favorisantes « Sensorielles » : envie pressante après stimulus auditif, visuel « Paroxysme émotionnel » Fou rire Frayeur Orgasme « Réflexe ou phobique» syndrome de la clé dans la porte Il existe trois grandes circonstances favorisant ou déclenchant la survenue d ’impériosités mictionnelles avec ou sans fuites : Sensorielle : de nombreuses patientes décrivent la survenue des symptômes essentiellement lors de l ’audition de bruit d ’eau, visualisation d ’eau, au froid … Paroxysme émotionnel : il s ’agit d ’une véritable miction qui se déclenche lors de trois situations relativement caractéristiques. Tout se passe comme si le contrôle « social » de la miction disparaissait lors de ces circonstances. Réflexe ou phobique : c’est dans cette catégorie que l ’on place le fameux syndrome de la clé dans la porte. Il s’agit pour cette circonstance d ’un véritable réflexe de Pavlov vésical, avec anticipation prématurée de la part du cerveau d ’une situation socialement compatible avec la miction, en l ’occurrence la proximité de toilettes.

SEVERITE ET RETENTISSEMENT Nombre et type de protections utilisées Délai de sécurité : quantifie les impériosités Calendrier mictionnel : quantifie la pollakiurie Questionnaires de qualité de vie Image de soi Activités quotidiennes Situations d’effort Impact émotionnel Sexualité Qualité de vie globale « Pad test » ou test d’incontinence La sévérité d’une incontinence urinaire quelle qu’en soit le mécanisme peut être appréciée de plusieurs manières tout en privilégiant les critères objectifs. Les tests d’incontinence sont essentiellement utilisés pour quantifier de manière objective l’incontinence d’effort en demandant à la patiente d’effectuer sur une période de temps précise une série d’exercice au décours desquels la quantités d’urine perdue est estimée par la pesée d’une protection.

EXAMEN CLINIQUE Objectifs Voir l’incontinence d’effort Rechercher un prolapsus associé Evaluer la trophicité vaginale Quantifier le tonus musculaire Sensibilité périnéale Dias à n ’utiliser que pour des conférences médicales

EXAMEN CLINIQUE Mise en évidence des fuites urinaires à l’effort. Correction des fuites par la manœuvre de Bonney. Correction des fuites par la manœuvre d’Ulmsten. Apprécier la trophicité vaginale. Réaliser un testing musculaire. Rechercher un trouble de la statique pelvienne.

MANŒUVRES DE BONNEY ET TEST DE BETHOUX

EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1ere intention : ECBU ou bandelette Exploration urodynamique: cystomanométrie: -instabilité vésicale - instabilité urétrale - capacité vésicale maximale profilométrie: valeur sphinctérienne (PC) A l’issue de l’évaluation initiale et sous réserve qu’une situation « complexe »aie été éliminée, aucun examen complémentaire n’est utile à ce stade et ce que le diagnostic soit une incontinence d’effort ou une hyperactivité vésicale. Un traitement de première intention conservateur sera proposé et la patiente réévaluée au décours.

URODYNAMIQUE INFORMATION AUX PATIENTES Examen ambulatoire Pas de nécessité d’être à jeun Durée 30 à 45 minutes ECBU stérile Arriver avec une vessie pleine Sondage vésical L’examen urodynamique se déroule en ambulatoire et dure 30 à 45 minutes. Il est nécessaire d’avoir des urines stériles lors de l’examen. Les mesures s’effectuent par une petite sonde placée dans la vessie. Cet examen est réalisé dans le cas où les traitements de première intention n ’ont pas été efficaces

LE CYCLE CONTINENCE-MICTION é22

DEBITMETRIE Vura Qura Enregistrement du Débit

DEBITMETRIE Tracés Normale Obstruction Hypocontractilité Jet Haché Qura Qura Temps Temps Qura Jet Haché

CYSTOMANOMETRIE A L ’EAU 1000 ml POCHE D ’EAU STERILE Pura Pves Pabd Pdet Rectum Vessie 30° Enregistrement simultané des pressions urétrales et vésicales avec remplissage à l’eau Pompe

Contraction detrusorienne CYSTOMANOMETRIE Test incontinence Efforts de toux : Calibration Toux Poussée abd Débit de remplissage 50ml/min Vol Injecté 100 cc 200 cc 300 cc 400 cc P Abdo P Ves Cystomanométrie normale. Contraction detrusorienne mictionnelle P det Débit Test IUE REMPLISSAGE MICTION

INSTABILITE VESICALE Vol inj. PAbd P ves. P det Débit Effort de toux Contractions desinhibées Vol : 90cc Cystomanométrie avec instabilité vésicale

PROFIL DE PRESSION URETRALE Pura Sonde Retrait Appareil de retrait Déroulement de la profilométrie uréthrale

Au terme de l’examen clinique et EUD: IUE par hyper mobilité cervico-urétrale: Bonney+ PC> ou= 30 cmH2O IUE par insuffisance sphinctérienne: Bonney- PC< 30 cmH2O

AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Indications décidées au cas par cas CYSTOSCOPIE ECHOGRAPHIE CYSTOGRAPHIE Les examens complémentaires sont décidés au cas par cas en fonction de la symptomatologie.

IUE : traitement de première intention Rééducation périnéale 12 à 15 séances Kinésithérapie Biofeed back Electrostimulation Objectifs : Renforcement sangle musculaire périnéale Acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort TT hormonal substitutif Le traitement de première intention de l’incontinence d’effort repose sur la prescription de rééducation périnéale. L’objectif de cette rééducation est de renforcer le soutien musculaire de l’urèthre et du col vésical. Ce renforcement passe par un travail de musculation et un travail comportemental avec l’acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort. Chez la femme ménopausée, un traitement hormonal substitutif prescrit par voie locale ou générale permet de faciliter le travail de rééducation. Insister auprès des patientes sur la nécessité de poursuivre ce travail au décours des séances de rééducation. 50 à 70% des femmes sont nettement améliorées au décours de la rééducation. Cependant les résultats se dégradent chez la plupart d ’entres elles si absence d ’entretien…comme pour n ’importe quel travail de musculation!

INSTABILITE VESICALE Traitement de 1ere intention Traitement médicamenteux « anticholinergique » : agit sur le contrôle neurologique de la vessie Peu de contre indications Effets secondaires : bouche sèche Durée initiale 3 mois Peut être associé à la rééducation périnéale La rééducation périnéale couplée au traitement anticholinergique peut être utile notamment s ’il existe une incontinence d ’effort associée à l ’instabilité vésicale. En effet la contraction active des muscles du périnée a un effet inhibiteur sur la contraction de la vessie

PRINCIPES DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’INCONTINENCE D’EFFORT Indications Incontinence d’effort avec retentissement significatif en terme de qualité de vie Echec de la rééducation périnéale Objectifs Refaire le hamac sous urétral Renforcer la pression sphinctérienne

Technique TVT Soutènement de l’urètre moyen par une bandelette synthétique Intervention réalisée par voie endovaginale L’intervention TVT(Tension-free Vaginal Tape) proposée depuis 1995 a pour objectif de refaire un hamac sous uréthral en interposant sous le canal de l’urèthre une bandelette de tissu synthétique

TVT et interventions assimilées

Passage de la bandelette par le trou obturateur TVT et autres Uratape

RESULTATS TVT Durée de l’intervention : 20 min Durée de l’hospitalisation : 24 à 36 heures Durée de convalescence : 10 à 15 jours Premier mois Pas d’effort important Traitement constipation Pas de bain Pas d’activité sexuelle La survenue d’infections urinaires à répétition en post opératoire impose d’éliminer avec certitude une érosion endovésicale de la bandelette et conduire à la réalisation d’une cystoscopie.

Résultat fonctionnel : plus de 80% de patientes satisfaites RESULTATS TVT Principales complications Plaie de vessie : 5-7%, aucune conséquence Infection urinaire post opératoire : 5 à 10% Rétention post opératoire < 5% Douleurs prolongées < 2% Diminution de la force du jet : 5 à 20% Résultat fonctionnel : plus de 80% de patientes satisfaites

ACT system (adjustable continence therapy) Rationnel : Les ballons sont placés de part et d’autre de l’urèthre, Le plus pré possible du col vésical, sous le fascia endopelvien.

CAS COMPLEXES Incontinence d’effort Instabilité vésicale Dire que dans les situations les plus complexes d ’incontinence d ’effort l ’urologue peut décider d ’implanter un sphincter artificiel ou dans les cas complexes d ’instabilité vésicale un neuromodulateur. Insister pour dire que l ’urologue est le seul spécialiste qui a la maîtrise de l ’ensemble des techniques Prothèse sphinctérienne « pace maker » de vessie : neuromodulation

Le sphincter urinaire artificiel

CONCLUSION Incontinence n’est pas une fatalité Plusieurs mécanismes possibles Traitements adaptés