Périnatalité à La Réunion: quand et pourquoi inspecter ? Dr NGUYEN. MISP. Journée AMISP 5 novembre 2012

Contexte de la périnatalité à La Réunion Démographie habitants (densité = 338 hab/km 2 = 3 x métropole) naissances vivantes en 2011 Taux de natalité = 16.9 versus 12.6 métropole Taux de fécondité = 68.4 versus 51.9 Etat de loffre de soins en périnatalité 7 maternités dont 2 de niveau 3 et 1 seule de niveau 1 Densité des MG libéraux = 101 versus 109 pour habitants Densité des GO = 185 versus 137 pour F ans Densité des SF = 19.8 versus 15.3 pour F ans Indicateurs de résultats Mortalité maternelle = 26.4 versus 9.6 pour à 2 décès attendus par an: 3 à 4 (voire 5) observés par an 53% évitables selon lINSERM : « soins non optimaux » 1 ère cause = HPP Mortalité néonatale = 4.9 versus 2.3 Prématurité et hypotrophie = 9.6% versus 6.6% Morbidité ? Démographie habitants (densité = 338 hab/km 2 = 3 x métropole) naissances vivantes en 2011 Taux de natalité = 16.9 versus 12.6 métropole Taux de fécondité = 68.4 versus 51.9 Etat de loffre de soins en périnatalité 7 maternités dont 2 de niveau 3 et 1 seule de niveau 1 Densité des MG libéraux = 101 versus 109 pour habitants Densité des GO = 185 versus 137 pour F ans Densité des SF = 19.8 versus 15.3 pour F ans Indicateurs de résultats Mortalité maternelle = 26.4 versus 9.6 pour à 2 décès attendus par an: 3 à 4 (voire 5) observés par an 53% évitables selon lINSERM : « soins non optimaux » 1 ère cause = HPP Mortalité néonatale = 4.9 versus 2.3 Prématurité et hypotrophie = 9.6% versus 6.6% Morbidité ?

Périnatalité = priorité de santé Intégrée au CPOM ARS OI – Etat Inscrite au PSRS avec déclinaison dans le PRS-SOS : Développement de la démarche qualité Promotion des audits cliniques ciblés Renforcement des compétences des professionnels de la naissance 1) Formation continue pluridisciplinaire par simulation médicale 2) Analyse des pratiques professionnelles : systématiser les RMM notamment ville – hôpital, formation à la pratique des RMM + appui méthodologique et logistique confiés au réseau périnatal dont les missions ont été reconfigurées Mise en place dun recueil et dune analyse des EIGAS à déclarer à lARS OI Mais absence de consensus régional sur la définition des EIGAS à déclarer et pas de directive nationale Expériences internationales : USA: « never event » en obstétrique = décès maternel ou complication grave survenant lors du travail ou de la délivrance dans le cadre dune grossesse à bas risque GB: décès maternel 2aire à une HPP sur césarienne élective Intégrée au CPOM ARS OI – Etat Inscrite au PSRS avec déclinaison dans le PRS-SOS : Développement de la démarche qualité Promotion des audits cliniques ciblés Renforcement des compétences des professionnels de la naissance 1) Formation continue pluridisciplinaire par simulation médicale 2) Analyse des pratiques professionnelles : systématiser les RMM notamment ville – hôpital, formation à la pratique des RMM + appui méthodologique et logistique confiés au réseau périnatal dont les missions ont été reconfigurées Mise en place dun recueil et dune analyse des EIGAS à déclarer à lARS OI Mais absence de consensus régional sur la définition des EIGAS à déclarer et pas de directive nationale Expériences internationales : USA: « never event » en obstétrique = décès maternel ou complication grave survenant lors du travail ou de la délivrance dans le cadre dune grossesse à bas risque GB: décès maternel 2aire à une HPP sur césarienne élective

Quid des inspections ? Sujet non évoqué lors des séances de travail du PRS-SOS Accent mis par les professionnels sur le développement de la culture du retour dexpériences et de lanalyse des pratiques professionnelles Orientation validée dans le PRS-SOS arrêté en août 2012 Depuis 2010: 1 inspection réalisée en 2011 sur déclaration dun ES qui suspend un GO pour pratiques « mettant en danger qualité et sécurité des soins » Difficultés de suivi des suites de linspection médiatisation dans la presse locale de 3 décès en périnatalité : 2 DC maternels en 2012 qui ont fait lobjet de déclaration EIGAS suite à médiatisation pas dinspection mais RMM demandées par lARS. Conclusions? 1 DC infantile en 2011 lors du transfert en métropole pas de RMM Réception en 2013 déclaration EIGAS portant sur décès maternel et décès néonatal Pas dinspection malgré problèmes dorganisation des soins, RMM demandée. Conclusions ? Réception en 2013 réclamation patiente suite à décès néonatal Pas dinspection mais rencontre avec léquipe hospitalière, qui a déclaré ne pas comprendre le rôle de lARS dans cette affaire… Sujet non évoqué lors des séances de travail du PRS-SOS Accent mis par les professionnels sur le développement de la culture du retour dexpériences et de lanalyse des pratiques professionnelles Orientation validée dans le PRS-SOS arrêté en août 2012 Depuis 2010: 1 inspection réalisée en 2011 sur déclaration dun ES qui suspend un GO pour pratiques « mettant en danger qualité et sécurité des soins » Difficultés de suivi des suites de linspection médiatisation dans la presse locale de 3 décès en périnatalité : 2 DC maternels en 2012 qui ont fait lobjet de déclaration EIGAS suite à médiatisation pas dinspection mais RMM demandées par lARS. Conclusions? 1 DC infantile en 2011 lors du transfert en métropole pas de RMM Réception en 2013 déclaration EIGAS portant sur décès maternel et décès néonatal Pas dinspection malgré problèmes dorganisation des soins, RMM demandée. Conclusions ? Réception en 2013 réclamation patiente suite à décès néonatal Pas dinspection mais rencontre avec léquipe hospitalière, qui a déclaré ne pas comprendre le rôle de lARS dans cette affaire…

Plus value de linspection ? 2 positions qui saffrontent : « Pro-inspection » : EIGAS aller voir ce qui sest passé pour identifier des éventuels dysfonctionnements dans lorganisation des soins et proposer des mesures correctives selon échéancier. Opportunité de connaître la réalité des pratiques, au-delà des discours Fonction pédagogique, informative, sanctions rares Difficultés : accompagnateur / conseiller un jour, inspecteur le lendemain « Anti – inspection » : Si la déclaration entraîne une inspection, cela incitera à ne plus déclarer: effet contre productif dans la chaîne de veille sanitaire Les EIGAS relèvent de lentière responsabilité de lES : les RMM responsabilisent les équipes et sont donc à privilégier « Nous ne sommes pas des experts » : pas de distinction entre expertise médico- légale et inspection administrative Linspection est présentée négativement : mission « punitive » dont ne voudraient plus les professionnels de santé. Sortir de limpasse: quel consensus possible ? 2 positions qui saffrontent : « Pro-inspection » : EIGAS aller voir ce qui sest passé pour identifier des éventuels dysfonctionnements dans lorganisation des soins et proposer des mesures correctives selon échéancier. Opportunité de connaître la réalité des pratiques, au-delà des discours Fonction pédagogique, informative, sanctions rares Difficultés : accompagnateur / conseiller un jour, inspecteur le lendemain « Anti – inspection » : Si la déclaration entraîne une inspection, cela incitera à ne plus déclarer: effet contre productif dans la chaîne de veille sanitaire Les EIGAS relèvent de lentière responsabilité de lES : les RMM responsabilisent les équipes et sont donc à privilégier « Nous ne sommes pas des experts » : pas de distinction entre expertise médico- légale et inspection administrative Linspection est présentée négativement : mission « punitive » dont ne voudraient plus les professionnels de santé. Sortir de limpasse: quel consensus possible ?

Quel consensus ? Principaux constats : Difficultés communes de suivi tant des suites de linspection que de la déclaration des EIGAS la sécurité des soins en sort-elle améliorée? Sous déclaration manifeste des EIGAS : mais les directeurs et aussi les professionnels disent ne pas savoir que déclarer à lARS… Cartographie des risques: avons-nous tous la même grille de lecture ? HAS, assureurs, ARS, médias Localement, labsence dinspection sur le double DC maternel et néonatal interroge les professionnels Questions : Ciblage des ES en fonction des risques (lecture croisée des cartographies de risques) et inspections programmées des maternités les plus à risque ? Ciblage des EIG pour lesquels il faut réaliser une inspection inopinée ? Démontrer la plus value de linspection par une évaluation des missions réalisées ? Principaux constats : Difficultés communes de suivi tant des suites de linspection que de la déclaration des EIGAS la sécurité des soins en sort-elle améliorée? Sous déclaration manifeste des EIGAS : mais les directeurs et aussi les professionnels disent ne pas savoir que déclarer à lARS… Cartographie des risques: avons-nous tous la même grille de lecture ? HAS, assureurs, ARS, médias Localement, labsence dinspection sur le double DC maternel et néonatal interroge les professionnels Questions : Ciblage des ES en fonction des risques (lecture croisée des cartographies de risques) et inspections programmées des maternités les plus à risque ? Ciblage des EIG pour lesquels il faut réaliser une inspection inopinée ? Démontrer la plus value de linspection par une évaluation des missions réalisées ?

Ciblage des maternités et des EIG EIG en périnatalité (obstétrique, néonatologie) Les définir: Les décès : tous ? Ou les décès sur grossesses à bas risque ? Les HPP graves ayant nécessité un passage en réanimation ? Toutes ou seulement les HPP prévisibles sur césariennes programmées ? Autres ? Lesquels doivent donner lieu à une inspection ? Problème dorganisation de soins apparaissant dans le 1 er rapport administratif demandé suite à déclaration ? Conclusions de RMM incohérentes avec les faits ? délai RMM 6 semaines inspection à distance Maternités : Ne déclarant pas les EIG ? Inspection = sanction pour non déclaration ? Dans lesquelles est déjà survenu un EIG ? délai: dans les 3, 6, 12 mois précédents ? Autres indicateurs ? EIG en périnatalité (obstétrique, néonatologie) Les définir: Les décès : tous ? Ou les décès sur grossesses à bas risque ? Les HPP graves ayant nécessité un passage en réanimation ? Toutes ou seulement les HPP prévisibles sur césariennes programmées ? Autres ? Lesquels doivent donner lieu à une inspection ? Problème dorganisation de soins apparaissant dans le 1 er rapport administratif demandé suite à déclaration ? Conclusions de RMM incohérentes avec les faits ? délai RMM 6 semaines inspection à distance Maternités : Ne déclarant pas les EIG ? Inspection = sanction pour non déclaration ? Dans lesquelles est déjà survenu un EIG ? délai: dans les 3, 6, 12 mois précédents ? Autres indicateurs ?

Conclusion Le développement de la politique de gestion des risques dans les établissements de santé appelle un changement dans nos pratiques dinspection Ce changement devrait se traduire par un renforcement de nos compétences : Médicales En santé publique: définition des indicateurs, évaluation de nos actions, management et conduite de projet Mais aussi par la systématisation de lanalyse de nos pratiques professionnelles. Le développement de la politique de gestion des risques dans les établissements de santé appelle un changement dans nos pratiques dinspection Ce changement devrait se traduire par un renforcement de nos compétences : Médicales En santé publique: définition des indicateurs, évaluation de nos actions, management et conduite de projet Mais aussi par la systématisation de lanalyse de nos pratiques professionnelles.