L’infection VIH en 2014 JM Chennebault 18 février 2014

Infection VIH 1981 1983 1985 1987 1989 DDC DDI VIH1* SIDA VIH2* AZT *Barré –Sinoussi, Chermann, Montagnier (Institut Pasteur) VIH2* AZT 1981 1983 1985 1987 1989 Sérologie ELISA et Western blot

Mesure de la charge virale Infection VIH Mesure de la charge virale DDC D4T Ritonavir DDI 3TC Indinavir Saquinavir 1991 1989 1993 1995 1996 ABBOTT 247 CONCORDE ACTG 019 Trithérapies DELTA ACTG 175

34 millions de personnes [31.6 – 35.2 millions] 840 000 790 000 1.3 million 4 millions 470 000 200 000 22.9 millions 1.5 million 54 000 J’ai rajouté cette diapo qui ne figurait par encore dans les données de l’OMS quand nous avons fait la révisions du diaporama. A la limite on peut enlever la précédente (qui avait été approuvée sous réserve « d’elaircissement »). 34 millions de personnes [31.6 – 35.2 millions] vivant avec le VIH en 2010 Source : rapport ONUSIDA 2010.

Evolution de l’incidence de l’infection VIH entre 2001 et 2009

Nouvelles infections VIH en 2010 30 000 160 000 88 000 58 000 59 000 270 000 12 000 1.9 million 100 000 17 000 2.7 millions personnes UNAIDS. Données épidémiologiques 2010

Associations d’antirétroviraux Nouvelles associations Cas de sida par année de diagnostic et de décès par année de décès (France, 1978 – 2009) Associations d’antirétroviraux Nouvelles associations d’antirétroviraux avec inhibiteur de protéase Accessibilité du dépistage AZT en monothérapie Découverte du VIH 7 Données au 30/09/2010 corrigées pour les délais et la sous-déclaration 7

Augmentation des découvertes de séropositivité VIH depuis 2003 chez les hommes contaminés par rapports homosexuels 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Année de diagnostic Nombre de cas Rapports homosexuels entre hommes (2 500 en 2010) Usage de drogues injectables Rapports hétérosexuels (3 600 en 2010) Source : InVS, déclaration obligatoire du VIH réalisée, depuis 2003, par 15 600 cliniciens et 2 500 biologistes (ville et hôpital) 9 9

Primo-infection VIH Symptomatique dans 50 à 75% des cas Signes habituels Fièvre, myalgies, arthralgie Dysphagie douloureuse Ulcérations buccales et /ou génitales Eruption morbilliforme Adénopathies diffuses Diarrhée Plus rarement Méningite, encéphalite. Myélopathie, neuropathie périphérique.

Ulcérations Primo-infection VIH

Primo-infection VIH

Observation 1 M. Hassan, 27 ans, originaire du Tchad, en France depuis 5 mois, est adressé par Médecins du Monde aux urgences devant une altération de l’état général avec un amaigrissement de 16 kg en 2 mois et une toux persistante peu productive avec sueurs nocturnes. Pas d’antécédents marquants. Examen : Température : 39°5C, pouls 105/mn, TA :122/70, FR : 21/mn Sat O2 : 97% Diminution du murmure vésiculaire champ pulmonaire gauche, quelques râles bronchiques, pas de matité ni foyer franc. Auscultation cardiaque normale Abdomen souple Aires ganglionnaires libres

BAAR à l’examen direct :10 000 par champ Identification : Complex tuberculosis IDR négative, Quantiféron négatif Sérologie VIH positive en ELISA sur deux prélèvements différents confirmé par Western blott AgHBs positif, anticorps antiHBc positif, anticorps antiHBs négatif Sérologie hépatite C négative

Observation 2 Michel T., 43 ans, ancien toxicomane intraveineux, est adressé aux urgences par son médecin pour une toux sèche persistante depuis 14 jours avec apparition récente d’un syndrome fébrile et d’une dyspnée d’effort (ne peut plus monter un étage sans s’arrêter). Le traitement antibiotique à base de macrolide prescrit par son médecin depuis 5 jours n’a eu aucun effet sur les symptômes. ATCD Maladies de l’enfance, vaccinations à jour Examen Poids 58kg (perte de 12kg en un mois), taille 1.78m T : 39°C, Pouls : 110/mn, FR : 25/mn, TA : 123/78, SatO2 : 90% Mycose linguale Pas de foyer pulmonaire évident Auscultation cardiaque normale en dehors de la tachycardie Adénopathies infracentimétriques dans la plupart des aires ganglionnaires Reste de l’examen sans particularité Examens complémentaires Cliché thoracique Gaz du sang : Hypoxie à 58 mmhg avec hypocapnie

Pneumocystose pulmonaire à Pneumocystis jiroveci Dyspnée et toux d’apparition progressive avec fièvre, Syndrome interstitiel à la radiographie Contexte évocateur (ancienne toxicomanie IV, AEG, candidose buccale floride)

Observation 3 B. Rodrigo, 26 ans, en rupture de suivi VIH depuis 3 ans, est adressé aux urgences pour agressivité extrême et agitation importante. L’interrogatoire et l’examen clinique sont impossibles. CAT

Observation 3 (suite)

Pathologies inaugurales de sida les plus fréquentes France, 2000 - 2009 InVS, données au 30/09/2010 corrigées pour les délais et pour la sous-déclaration 30

Traitements antirétroviraux Inhibiteurs de fusion Inhibiteurs de l'intégrase Inhibiteurs de protéase 1 2 3 4 ARN Protéase Reverse transcriptase ADN Inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase Inhibiteur nucléosidique de la reverse transcriptase Inhibiteur nucléotidique de la reverse transcriptase

Molécules disponibles en 2014 Inhibiteur Nucléosidique de la Reverse Transcriptase EpivirR (3TC) : 181 E (90E) EmtrivaR (FTC ) : 180 E RétrovirR (AZT) : 238 E VidexR (ddI) : 212 E VireadR (TDF) : 384 E ZiagenR (ABC) : 285 E Inhibiteur Non Nucléosidique ViramuneR (NVP) : 279 E (140 E) SustivaR (EFV) : 315 E IntélenceR ((ETR) : 505 E EdurantR (Rlp) : 269 E Inhibiteur de la Protéase InviraseR (saquinavir) : 399 E NorvirR (ritonavir) : 30 E CrixivanR (Indinavir) : 330 E KaletraR (lopinavir) : 476 E TelzirR (Fosamprénavir) : 377 E ReyatazR (Azatanavir) : 455 E PrezistaR (darunavir) : 755 E Inhibiteur de Fusion FuzéonR (enfuvirtide) : 1680 E Inhibiteur d’intégrase IsentressR (raltégravir) : 700 E TivicayR (dolutegravir) : 540 E Inhibiteur du CCR5 CelsentriR (maraviroc) : 730E

Molécules disponibles en 2014 TrizivirR (AZT+3TC+ABC) : 627 E KivexaR (3 TC+ABC) : 412 E TruvadaR (FTC+TDF) : 536 E AtriplaR (FTC+TDF+EFV) : 798 E EvipleraR (FTC+TDF+RPV) : 756 E StribildR (FTC+TDF+ETV) : ?

Traitement antirétroviral en 2013 } Patient symptomatique (Stade B ou C) Patient asymptomatique avec lymphocytes CD4 < 500/mm3 avec lymphocytes CD4 > 500/mm3 Et charge virale >100 000 copies/mm3 ou âge > 50ans ou coinfection VHC ou VHB ou baisse de plus de 100 CD4/an ou facteur de risque cardiovasculaire ou pour diminuer le risque de transmission avec lymphocytes CD4 >500/mm3 sans facteur de risque Traitement } Traitement recommandé } Pas de traitement

Traitement antirétroviral en 2014 Dernières recommandations (septembre 2013) : Traitement dès la découverte de la séropositivité VIH

Traitement antirétroviral en 2014 Principes du traitement Trithérapie (encore) systématique Traitement à vie Les essais d’interruption et reprise (SMART) ont été interrompus prématurément (décès et évènements graves significativement plus importants dans le groupe arrêt)

Traitement antirétroviral en 2014 Objectifs du traitement Charge virale indétectable < 50 copies/mL dans les 6 mois Remontée des défenses immunitaires avec lymphocytes CD4 >500/mm3

Traitement antirétroviral en 2014 Objectifs du traitement Diminuer la mortalité et la morbidité Meilleure tolérance clinique et biologique Améliorer la qualité de vie => acquis avec les traitements actuels Diminuer le risque de transmission du VIH => probable si traitement efficace

Traitement antirétroviral en 2014 Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Ténofovir + Emtricitabine (Truvada®) Abacavir + 3TC (Kivexa®) Et d’une antiprotéase : atazanavir, darunavir, (boostée avec ritonavir) Ou d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse : éfavirenz (Sustiva®), rilpivirine (Edurant® ), névirapine (Viramune®) Traitement précédé par consultation d’observance ou mieux par un programme d’éducation thérapeutique du patient

AZT/3TC/NVP 31e heure-7 jours Un 1er cas de “guérison fonctionnelle” du VIH chez un enfant infecté après traitement ARV très précoce Enfant de 28 mois né à 35 semaines de gestation par voie naturelle : Test rapide de dépistage du VIH réalisé au cours du travail positif chez la mère Pas d’administration d’ARV au cours du travail (délivrance très rapide) Transféré dans les 30 heures en service spécialisé ADN du VIH et mesure de la CV (infection confirmée à J2, J7, J12 et J20) Mise sous ARV (AZT/3TC/NVP) débutée à la 31e heure jusqu’à 7 jours puis AZT/3TC/LPV/r de 7 jours à 18 mois 101 102 103 104 105 19,812 copies/ml (4,3 log) CV détectable CV indétectable 2,617 copies/ml (3,4 log) 516 copies/ml (2,7 log) 265 copies/ml (2,4 log) < 48 copies/ml (< 1,68 log) AZT/3TC/NVP 31e heure-7 jours AZT/3TC/LPV/r 7 jours-18 mois CROI 2013 – D'après Persaud D. et al., abstract 48LB, actualisé

Un 1er cas de “guérison fonctionnelle” du VIH chez un enfant infecté après traitement ARV très précoce Évolution après arrêt des ARV Arrêt des ARV Plasma VIH ARN indétectable ELISA VIH négatif PCR ADN-VIH négatif 101 102 103 104 105 Traitement #1 : AZT/3TC/NVP (31e heure-7 jours de vie) Traitement #2 : AZT/3TC/LPV/r (7 jours-18 mois de vie) CROI 2013 – D'après Persaud D. et al., abstract 48LB, actualisé 44

Effets secondaires des traitements Lipodystrophies Mitochondriopathies Altérations métaboliques

Troubles métaboliques Troubles lipidiques Fréquence variable, dépendante des traitements (plus élevée avec les inhibiteurs de protéase) Hypertriglycéridémies Hypercholesterolémie portant sur le LDL-cholesterol Troubles glucidiques Intolérance au glucose Diabète vrai Médicaments en cause Inhibiteurs de protéase : indinavir (Crixivan*), ritonavir (Norvir*), … mais pas l’atanazavir (Reyataz*). Inhibiteurs de la transcriptase inverse : surtout d4T (Zérit*), ddI (Videx*), peu l’AZT (Rétrovir*), encore moins l’abacavir (Ziagen*) et le ténofovir (Viread*)

Risque Cardiovasculaire à long terme Risque d’infarctus du myocarde selon l’exposition aux IP ou INNTI (Cohorte D:A:D)‏ 0.5 1.0 2.0 4.0 8.0 > 6 5-6 2-3 3-4 4-5 1-2 < 1 IP INNTI Risque relatif ajusté Exposition (Années)‏ Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;326:1723-1735 47 47

Versus période pré-HAART Le Meilleur de … IAS 2007 V. Calvez, B. Hoen, G. Peytavin, F. Raffi, J. Reynes L’espérance de vie des patients VIH après séroconversion continue de s’améliorer CASCADE (23 cohortes européennes) 15 768 patients à date de contamination VIH connue entre 1980 et 2006 Age médian lors de la contamination = 29 ans (IQR = 24-36) Année de séroconversion Versus période pré-HAART 1996 0,79 (0,70-0,90) 1998-1999 0,21 (0,18-0,24) 2000-2001 0,16 (0,13-0,18) 2002-2003 0,14 (0,11-0,16) 2004 0,09 (0,05-0,14) 2005-2006 0,14 (0,08-0,24) RR (IC 95%) de décès après séroconversion VIH Aucune précision n’est fournie sur les toxicomanes, en termes de co-infection par le VHC, ou de toxicomanie active notamment, 2 facteurs qui pourraient en partie rendre compte d’une espérance de vie significativement plus faible que les patients contaminés par voie sexuelle. Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB093 48

Le Meilleur de … IAS 2007 V. Calvez, B. Hoen, G. Peytavin, F. Raffi, J Le Meilleur de … IAS 2007 V. Calvez, B. Hoen, G. Peytavin, F. Raffi, J. Reynes 16 L’espérance de vie des patients VIH après séroconversion continue de s’améliorer Estimation de la probabilité de survie après séroconversion VIH Selon l’âge au moment de la séroconversion (exclusion des patients diagnostiqués après 1/1/2004) 15-24 ans 25-34 ans 35-44 ans > 45 ans Survie à 10 ans 94,4 % 97,7 % 96 % 87,9 % Survie à 15 ans 91,4 % 89,7 % 73,2 % Aucune précision n’est fournie sur les toxicomanes, en termes de co-infection par le VHC, ou de toxicomanie active notamment, 2 facteurs qui pourraient en partie rendre compte d’une espérance de vie significativement plus faible que les patients contaminés par voie sexuelle. Chez les patients âgés de moins de 45 ans, l’espérance de vie 10 ans après la séroconversion est moins bonne chez les toxicomanes (92 %) que chez les homosexuels masculins (97 %) et les hétérosexuels (96 %) [p < 0,001] Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB093 49

Observation François F, 53 ans consulte dans les heures suivant un rapport sexuel avec son ami séropositif avec rupture de préservatif Quels conseils ???

Traitement post exposition A débuter le plus tôt possible après l’exposition Idéalement avant 4 heures, Après 48 heures, pas d’intérêt d’un traitement Trithérapie Truvada® + Kaletra® pour une durée de 28 jours Contrôle sérologie VIH à M2 et M4

Accident exposant au sang (AES) Risque et nature de l’exposition Patient source VIH+ Statut inconnu Important Piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intra-vasculaire (artériel ou veineux) Prophylaxie recommandée si groupe à prévalence élevée Intermédiaire Coupure avec bistouri Piqûre avec aiguille IM ou SC Piqûre avec aiguille pleine Exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes (interrompue si PCR VIH du patient source indétectable) Prophylaxie recommandée si groupe à prévalence élevée Minime Piqûres avec seringue abandonnée Morsures, griffures, crachats Prophylaxie non recommandée Groupe à prévalence élevée : partenaires multiples, originaire de région à prévalence du VIH >1%

Risque et nature de l’exposition Exposition sexuelle Risque et nature de l’exposition Patient source VIH+ Statut inconnu Rapport anal réceptif Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée si groupe à prévalence élevée Rapport anal insertif Rapport vaginal insertif Rapport vaginal réceptif Fellation (interrompue si PCR VIH du patient source indétectable) Prophylaxie recommandée si groupe à prévalence élevée ou présence de facteur augmentant le risque de transmission (viol,ulcération génitale, IST associée) Rapport Morlat 2013

Exposition sexuelle : CAT Partenaire sexuel connu VIH + => Traitement proposé si délai après l’exposition inférieur à 48 heures Kit de 3 jours disponible aux urgences Traitement poursuivi après consultation du référent Traitement délivré par la pharmacie hospitalière pour 28 jours sur ordonnance en précisant AES Partenaire sexuel au statut VIH inconnu En fonction des facteurs de risque =>traitement, à reconsidérer en fonction des résultats des sérologies du partenaire sexuel.

Suivi après Exposition Sexuelle avec traitement préventif J0 : Sérologie VIH, VHB, TPHA, VDRL J15 : NFS, ALAT, créatinine (si prescription ténofovir) M2 : Sérologie VIH, sérologie syphilis M4 : Sérologie VIH

Suivi après Exposition Sexuelle sans traitement préventif J0 : Sérologie VIH, VHB, TPHA, VDRL J42 : Sérologie VIH, TPHA, VDRL selon risque et recherche Chlamydia

Autres sujets de discussion Rapports sexuels non protégés si traitement efficace (charge virale indétectable depuis plusieurs mois) et absence de MST ?? Traitement pré exposition??? TROD : test rapide d’orientation diagnostique ??