Prise en charge initiale de l’arrêt cardiocirculatoire Hélène Labussière DESC Réanimation médicale 2ème année Clermont Ferrand Juin 2008

Plan Epidémiologie, étiologies Alerte et diagnostic RCP de base Défibrillation RCP médicalisée Réanimation initiale post-ACC Situations particulières Comment améliorer le pronostic ?

Epidémiologie Problème majeur de santé publique 50 % des décès d’origine coronaire Incidence: 40 000/an en France En extrahospitalier: I=55/ 105 par an en France ¾ surviennent au domicile Population touchée Homme dans 2/3 des cas Age moyen: 67 ans Survie Immédiate: 14% A 1 mois: 2,5% Mais … Données scientifiques limitées Etudes cliniques peu nombreuses Résultats expérimentaux difficiles à extrapoler à l’homme

Etiologies TV ou FV dans 1 cas/5; asystolie dans 4 cas/5 Etiologies multiples: Mais quelques causes à identifier rapidement: Thrombose coronaire ou pulmonaire Pneumothorax suffocant Hypoxie (CE inhalé) Tamponnade Hypovolémie Causes Métaboliques (K+) Intoxications Hypothermie EMC Anesthésie Réanimation 1995

Alerte et diagnostic Chaîne de survie Reconnaissance de l’arrêt cardiaque et alerte précoce des secours: Public et sauveteurs: absence de signes de vie: victime inconsciente, ne bougeant pas, ne réagissant pas et ne respirant pas ou respirant anormalement (gasps) Secouristes et professionnels de santé: absence de signes de circulation: absence de signe de vie et absence de pouls carotidien ou fémoral L’ AC survient en présence d’un témoin dans plus de 70% des cas…

RCP de base Bascule de la tête en arrière et élévation du menton Ablation CE pharyngé 100/min, dépression thoracique de 4-5 cm Tps décompression= tps compression +++ Bouche-à-bouche, bouche-à-nez, bouche à trachéotomie Insufflation: Durée: 1 seconde Volume suffisant pour soulever le thorax Insufflateur manuel et masque, au mieux reliés à l’02 … la RCP n’est réalisée par ce témoin que dans 13% des cas

Principes de la RCP de base Toute interruption des compressions thoraciques DOIT ETRE LIMITEE: Les compressions thoraciques sont prioritaires sur la ventilation Fenici, Curr Opin Crit Care 2005; 11:204-11 Défibrillations Eftestol, Circulation 2002; 105: 2270-73 Yu, Circulation 2002; 106: 368-72 Impact sur le pronostic (perfusion cardio cérébrale)

Défibrillation Défibrillation automatisée externe

Défibrillation Améliore le pronostic Bunch, NEJM 2003; 348: 2626-33 Le plus précocément possible Chan NEJM 2008; 358: 9-17 En préhospitalier: doit être précédée de 2 min de RCP Wik, JAMA 2003; 289: 1389-95

Défibrillation Défibrillateurs biphasiques, niveau optimal d’énergie entre 150 et 200 J. Biphasiques > monophasiques? Meilleur taux de défibrillation et meilleur pronostic neurologique chez les survivants (mais pas de différence de survie) Schneider Circulation 2OOO; 102: 1780-87 Plus efficaces et moins agressifs pour le myocarde Morrison, Resuscitation 2005; 66: 149-57 Mais pas différence retrouvée Kudenchuk Circulation 2006; 114: 2010-18 Augmentation de l’énergie par paliers successifs? 150 x3 vs 200-300-360 J Stiell Circulation 2007; 115: 1511-17

RCP médicalisée Spécificité française remise en cause par les anglosaxons Stiell, NEJM 2004; 351: 647-56

RCP médicalisée

RCP médicalisée Poursuite du MCE MCE instrumental ? Amélioration de l’efficacité hémodynamique, et du pronostic à court terme au sein d’équipes entraînées Impact non démontré sur le pronostic au long cours Pas de recommandation systématique Quelques exemples: Compression-décompression active (ACD), cardiopump® Association à une valve d’impédance: amélioration du retour veineux Auto-pulse®: massage cardiaque automatisé (transport) Système Lucas ®: ACD automatique, permet un MCE prolongé (transport) Intérêt pour la réalisation de prélèvements d’organes à l’étude

Ventilation Si difficulté d’intubation: O2 le plus précocément possible Intubation endotrachéale pour protéger les VA Vérifier la bonne position de la sonde +++ (détecteur de CO2expiré?) Ventilation mécanique: Vt: 6 à 7 mL/kg, f=10/min, fiO2: 100% 1 impératif: ne pas interrompre plus de 30 secondes la RCP Si difficulté d’intubation: Masque facial+ canule de Guédel+ballon autoremplisseur+O2 Masque laryngé ou Fastrach’

Abord vasculaire Accès veineux Solutés de perfusion VVP (territoire cave supérieur)aussi efficace que la VVC Mise en place sans interruption du MCE Alternatives: voie intraosseuse (enfant), endotrachéale Solutés de perfusion Sérum salé isotonique utilisé comme vecteur des médicaments administrés Volume limité Expansion volémique uniquement si hypovolémie

Vasoconstricteurs ADRENALINE 1mg tous les 2 cycles de RCP, soit ≃ toutes les 4 minutes Asystolie et FV/TV résistant au premier CEE, quelle que soit l’étiologie Alternatives : si pas de voie veineuse: 2 à 3 mg dilués dans 10mL d’ EPPI dans la sonde d’intubation 5mg d’adrénaline IVD si doses répétées de 1mg inefficaces en cas d’asystolie réfractaire Geugniaud, NEJM 1998; 339: 1595-601

Vasoconstricteurs Vasopressine Données scientifiques insuffisantes, études divergentes: Métaanalyse sur 5 études randomisées contrôlées utilisant vasopressine seule versus épinéphrine Pas de bénéfice démontré , quel que soit le tracé initial Intérêt en association à l’épinéphine en cas d’asystolie? Wenzel, NEJM 2004; 350: 105-13 Ne pas dépasser 2 injections de 40 UI Aung, Arch Intern Med 2005; 165: 17-24

Antiarythmiques AMIODARONE: MgSO4: Lidocaïne: En cas de FV ou TV réfractaire à la défibrillation: Immédiatement après 3 ou 4ème CEE 300mg dilués dans 20cc de SSI en IVD Suite: possibilité d’une seconde injection de 150mg en cas d’échec Relayée par perfusion continue de 900mg par 24H Améliore la survie à court terme Dorian, NEJM 2002; 346: 884-90 Lidocaïne: uniquement si l’amiodarone n’est pas disponible MgSO4: Torsades de pointes FV résistantes aux chocs dans un contexte d’hypomagnésémie suspectée

Autres thérapeutiques Atropine: A discuter en cas d’activité électrique sans pouls précédée par une bradycardie efficace Bolus unique de 3mg IV Alcalinisation: (50mL de bicarbonates molaire) HyperK , acidose métabolique préexistantes ou surdosage en ADT Thrombolyse: EP cruorique avérée ou suspectée À envisager si RCP spécialisée initiale inefficace et suspicion de thrombose coronarienne RCP à prolonger pendant 60 à 90 min (délai d’action)

Réanimation post AC Assurer l’homéostasie Ventilation, hémodynamique Indication de coronarographie ? Hypothermie thérapeutique (32-34°C, 12 à 24 H) Effets neuroprotecteurs A réaliser le plus tôt possible pour les AC extrahospitaliers en rapport avec une FV si persistance d’un coma À discuter dans les autres cas Sédater et curariser Si stabilité hémodynamique Conférence d’actualisation SFAR 2006 Pas de sédation systématique TTT des manifestations épileptiques

Circonstances particulières Noyades: RCP débute par 5 insufflations Stabilisation rachidienne si suspicion de traumatisme du rachis Hypothermie accidentelle: diagnostic d’AC difficile RCP à poursuivre jusqu’au réchauffement (… invasif) de la victime Attention si T corporelle<30°C: limiter l’administration de médicaments, et un seul CEE en cas de TV Traumatisme: Réanimation de l’ACC en premier lieu, prise en charge du traumatisme en complément Chances de survie très faibles (2%) ? Données récentes David, CCM 2007; 35: 2251-2255 Thoracotomie de sauvetage en urgence Etiologies à identifier: PNO compressif, désamorçage hypovolémique et choc hémorragique, commotio cordis

Circonstances particulières Intoxication: Prolonger la RCP Alcalinisation pour toxiques à effet stabilisant de membrane (ADT) Antidotes (anticorps antidigoxine, chlorure de calcium, glucagon, insuline) Assistance circulatoire périphérique si AC ou état de choc réfractaire au ttt médical conventionnel Arrêt cardiaque et grossesse: Récliner l’utérus vers la gauche à partir de 20 SA Talons de mains plus haut sur le sternum Risque de régurgitation +++: pression cricoïdienne avant IOT précoce (sonde de diamètre inférieur) Le fœtus: Pronostic dépend de la rapidité et du succès de la RCP Extraction de sauvetage dès 25 SA en milieu spécialisé, impact sur le pronostic maternel et fœtal si réalisée dans les 5 min.

Comment améliorer le pronostic ? Les faits: Les délais de prise en charge des AC sont longs à tous les niveaux de la chaîne Peberdy JAMA 2008 299 (7): 785- 92 L’arrêt cardiaque survient en présence d’un témoin dans >70% des cas, la RCP n’est réalisée que dans 13% des cas Seuls 21% des patients sont en FV/TV, le reste en asystole Améliorer la prise en charge par les témoins diagnostic, alerte, débuter la RCP Améliorer la rapidité d’intervention

Comment améliorer le pronostic ? DSA utilisés par le public Hallstrom NEJM 2004; 351: 637-46 Et en France … Issy les Moulineaux, Paris Evènements sportifs (Marathon de Paris, SainteLyon)

Recommandations Françaises Internationales Prise en charge de l’arrêt cardiaque Réanimation (2008)17, 297-307 L’arrêt cardiaque Actualisation SFAR 2006 Internationales 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and emergency Cardiovascular Care Circulation, 2005, 24 supplément; 1-211

Merci pour votre attention