Rythmologie : Fibrillation auriculaire Ablation de la FA Fabrice Extramiana, MCU-PH Cardiologie – Hôpital Lariboisière Congrès du Centre Cardiologique du Nord Bruxelles 3-5 octobre 2008

JAMA. 2001;285:2370-2375

AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13 Il vaut mieux être en rythme sinusal AFFIRM = Paroxysmal AF or persistent AF, age 65 y or older, or risk of stroke or death – only 12% lone AF AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13

Les anti-arythmiques sont peu efficaces Paroxysmal & Persistent AF Roy et al. NEJM 2000;342:913-920. CTAF study. N Engl J Med 2000;342:913-20

et ils ne sont pas très surs… ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13 et peuvent être dangereux… AFFIRM = Paroxysmal AF or persistent AF, age 65 y or older, or risk of stroke or death – only 12% lone AF AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13

AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13 Maintenir le rythme sinusal Il vaut mieux être en rythme sinusal mais si possible… sans utiliser les anti-arythmiques AFFIRM = Paroxysmal AF or persistent AF, age 65 y or older, or risk of stroke or death – only 12% lone AF AFFIRM. Circulation. 2004;109:1509-13

Meilleur candidat = ablation par cathéter Alternative aux anti-arythmiques Rythme sinusal, sans anti-arythmiques Meilleur candidat = ablation par cathéter

FA paroxystique

Une origine focale de la FA Traitée par Ablation Jaïs P et al. Circulation 1997

Cibler la gâchette dans la FA focale could be ablated Haissaguerre et al. N Engl J Med. 1998;339:659-66

Veines pulmonaires et FA focale

Veines pulmonaires et FA focale

Veines pulmonaires et FA focale

Isolation des veines pulmonaires dans la FA focale

Isolation des VPs dans la FA focale

Ablation FA paroxystique Isolation des 4 veines pulmonaires Pas de segmentation Temps procédure: 2h40 Temps gauche: 2h00 Radio-fréquence 55 applications, 60 minutes Scopie 20min, 36706 mGycm²

Wasni et al. JAMA. 2005;293:2634-40 PV electrical disconnexion lone >70% Wasni et al. JAMA. 2005;293:2634-40

Wasni et al. JAMA. 2005;293:2634-40

Ablation de la FA paroxystique Résultats 80% Pappone et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97 Ouyang et al. Circulation 2004;110:2090-6 Wasni et al. JAMA. 2005;293:2634-40 Oral et al. Circulation 2006;113:1824-31 Jais et al. A4 study - Heart Rhythm meeting 2006 others...

Complications % of patients Peri-procedural death 0.05% Chronic PV Stenosis 1.62% Chronic PV Occlusion 0.24% Tamponade 1.22% Stroke 0.28% Transient Ischemic Attack 0.66% PseudoA & fistulae 0.95% Others 0.90% TOTAL 5.9% N=8745 Cappato et al. Circulation. 2005;111:1100-5

Ablation de la FA paroxystique Complications 641 ablations Johns Hopkins Hospital 5% de complications majeures - 1% AVC, - 1.2% tamponnade, - 0.15% occlusion VP avec hémoptysie, - 1.7% complications vasculaires nécessitant une chirurgie et/ou transfusion. Pas de décès péri-procédure, ni fistule atrio-oesophagienne Taux de complications 100 1ers cas > cas suivants (9.0% vs. 4.3%) Facteurs de risque de complications : âge > 70 ans (P=0.007; OR 3.7, IC95% 1.4-9.6) femme (P=0.014; OR 3.0, IC95% 1.3-7.2). Spragg et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:627-31

ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

ACC/AHA/ESC Guidelines 2006 Catheter ablation

FA Non paroxystique FA persistante / permanente

Les FA Persistantes/Permanentes sont les plus fréquentes 51% 27 % 22 % Chronic AF (>1 month) Paroxysmal AF (<7 days) Recent AF (>7 d - < 1m) The ALFA Study. Circulation. 1999;99:3028-35

Isolation des VPs dans la FA persistante/permanente Oral et al. Circulation. 2002;105:1077-81

FA persistante/permanente: Importance du(des) substrat(s) Pappone et al. Am J Cardiol 2005;96:59L–64L

FA persistante/permanente: Modifications du substrat Approche anatomique Oral et al. N Engl J Med 2006;354:34-41 Approche Electro-anatomique Ouyang et al. Circulation 2005;112:3038-48 Approche séquentielle Haissaguerre et al. JCE 2005;16:1138-47 Fassini et al. JCE 2005;16:1150-6 …

FA persistante/permanente: Modifications du substrat Cox Maze III

Apport de la technologie Repérage anatomique: Navigation 3-D

FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés Nademanee et al. K JACC. 2004;43:2054-6

FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés ROTORS ? Mandapati R et al. Circulation 2000

FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés Konings K. Circulation 1997

Defragmentation LA roof 200ms I II V1 Abl-d Abl-p d p CS

FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés Oral H et al. Circulation. 2007;115:2606-2612

Sequence change during septal ablation 200ms I II V1 Abl-d Abl-p d p CS

FA persistante/permanente: Isthme Mitral Jais P et al. Circulation. 2004;110:2996-3002

FA persistante/permanente: Isthme Mitral Stimulation Auricule gauche Stimulation sinus coronaire

FA persistante/permanente: Isthme Mitral Bloc complet : 80 / 110 = 73% Prédiction échec analyse multivarié : - « High take-off » OR 8.3 IC95%[2,6; 26] Seiji Takatsuki

FA persistante/permanente: La ligne du toit OG Hocini M et al. Circulation. 2005;112:3688-96

FA persistante/permanente: Sinus coronaire & ICT Sinus coronaire Haissaguerre et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18:378-86. Augmentation du cycle 15 ms arrêt FA 35% ICT Shah DC et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18:926-30.

FA persistante/permanente: L’approche séquentielle O'Neill MD et al. J Interv Card Electrophysiol. 2006;16:153-67

Induction 180ms burst 200ms I II V1 Abl-d Abl-p d p CS

Modification du substrat dans la FA persistante/permanente Hocini et al. Circulation. 2005;112:3688-96 Stimulation sinus coronaire Nademanee et al. K JACC. 2004;43:2054-6 Coronary sinus Cavo-tricuspide isthmus

Modification du substrat dans la FA persistante/permanente Pression artérielle sanglante + dobutamine IVSE deuxième partie de la procédure. Furosemide 60 mg IV Isolation des 4 veines pulmonaires en FA Ablation des potentiels fragmentés (OG, OD, SIA, sinus coronaire) Ligne du toit de l’OG Organisation en flutter septal  ablation linéaire de la VPSD à la fosse ovale. Changement en flutter peri-mitral arrêt de flutter en ablatant l’isthme mitral avec des tirs épicardiques via le sinus coronaire Ablation de l’isthme cavo-tricuspide en rythme sinusal Durée de la Procédure : 6 heures – oreillette gauche: 4h30 Radio-fréquence 110 tirs, 92 minutes Rayons X : 45min 37 sec, 63886.9 mGycm²

Ablation de la FA persistante/permanente: Résultats 70% Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83 >90% Ouyang et al. Circulation 2005;112:3038-48 70% Fassini et al. JCE 2005;16:1150-6 >85% Haissaguerre et al. JCE 2005;16:1138-47 70% Willems et al. Eur Heart J. 2006;16 >70% Oral et al. N Engl J Med 2006;354:34-41

N Engl J Med 2006;354:934-41

Ablation de la FA persistante / permanente: Complications Redux : > 50% - ~ 2 procédures / patient FA Flutter(s) post segmentation Epanchement Péricardique /Tamponnade : >1% pendant l’ablation (ponction trans-septale, pops) retardé AVC, Infarctus du myocarde, OAP, complications vasculaires, paralysie du nerf phrénique, lasso/cordages… Fistule Atrio-oesophagienne !!

ACC/AHA/ESC Guidelines 2006 Ablation ? Pas de distinction « lone » AF (à vérifier dans le papier) However, patient selection should be based on results and complications = function of technique and type of AF that are related. ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

insuffisance cardiaque congestive FEVG <45% Etude non randomisée 58 patients insuffisance cardiaque congestive FEVG <45% FA persistante/permanente AF 70% de rythme sinusal @ 1 an Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83

Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83

Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:2373-83

Ablation versus contrôle de la réponse ventriculaire: PABA-CHF Étude randomisée NYHA II ou III, FE<40% FA paroxystique ~ 50% PVI n=39, ablation NAV+biV n=38 Cleland et al. European Journal of Heart Failure 2007;9:92–97

Fibrillation Auriculaire & Insuffisance cardiaque Cha YM et al. Circulation. 2004;109:2839-43

Ablation de la FA chronique Pas de preuve définitive Amélioration de symptômes ++++ Etudes de mortalité en cours On peut proposer l’ablation : Cardiomyopathies rythmiques ++++ Aggravation d’une Insuffisance cardiaque pré-existante +++ Symptomatologie invalidante majeure Impasse thérapeutique FA & Insuffisance Cardiaque ?

Conclusions – FA paroxystique L’isolation des veines pulmonaire pour la FA paroxystique Bons taux de succès besoin de reprises taux de complications “acceptables”  Bonne indication après échec du traitement anti-arythmique des FA paroxystiques symptomatiques

Conclusions – FA chronique Modification du substrat pour les FA persistantes et permanentes plus difficile taux de succès plus bas (?) plus de complications à réserver aux patients qui ont vraiment besoin du rythme sinusal

Conclusions Progrès attendus : cathéters design, systèmes robotique, énergies… meilleure définition individuelle des cibles électrophysiologiques +++ Validation par des études randomisées de mortalité

Merci de votre attention