Particularités de l’Insuffisance Cardiaque du Sujet Agé Jeudi 30 janvier 2014 Particularités de l’Insuffisance Cardiaque du Sujet Agé Dr Marie FERTIN Hôpital Cardiologique CHRU de Lille

Epidémiologie : Framingham Heart Study Prévalence Incidence Ho K., et al. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A

Pronostic Registre SOLVD 6273 patients Age: 62.2±12 ans Mortalité 1 an: 18% Bourassa: JACC 1993; 22: 14A

Qualité de vie et ICC du sujet âgé Jenkinson et al., Age & Ageing, 1997 4

Particularités du sujet âgé Différentes formes d’insuffisance cardiaque Diagnostic difficile Co-morbidités Poly-médication Pas d’étude spécifique Exclusion des études Sur 20388 pts > 65 ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient éligibles pour SOLVD, MERIT-HF et RALES Compliance au traitement

Effets du vieillissement sur l’appareil cardiovasculaire Augmentation de la masse ventriculaire et apparition d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation de la post-charge Diminution du remplissage cardiaque Peu de modifications de la FEVG au repos mais baisse à l’effort avec augmentation des pressions de remplissage Baisse de la compliance artérielle (augmentation du collagène vasculaire, de la rigidité, des résistances artérielles) 6

Insuffisance cardiaque Syndrome clinique Symptômes: Dyspnée d’effort, de repos, orthopnée Oedèmes Radiographie thoracique, éventuellement Evolution thérapeutique: diurétiques

Symptômes Peu spécifiques Typiques ou Atypiques: Asthénie, anorexie Asymptomatique Flash OAP

a Patients with insomnia, depression, anxiety or agitation. Co-morbidités 116 patients avec ICC Age: 86 ans (65-98 ans) a Patients with insomnia, depression, anxiety or agitation. Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91

Nombre de pathologies par patient Co-morbidités N = 86094 patients de 84.9±8 ans Alzheimer, démence 36% Diabète 23% Anémie 20% BPCO 19% Dépression 17% Cancer 9% Parkinson 4% Néphropathie 1% Nombre de pathologies par patient 1 à 3 27% 4 à 5 41% > 5 32% Gambassi: Am Heart J 2000;139:85

90% ≥ 4 médicaments (médiane = 6 [0-14]) Poly-médication 90% ≥ 4 médicaments (médiane = 6 [0-14]) Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91

Type d’insuffisance cardiaque Baisse du débit cardiaque: Défaut d'éjection Insuffisance cardiaque systolique Diminution de la FE Dilatation du VG Ischémique, hypertensive, dilatée primitive Défaut de remplissage Insuffisance cardiaque diastolique FE sub-normale VG sub-normal

Définitions d’ICC Insuffisance cardiaque: définition clinique ICC systolique FEVG ≤ 45% ICC à fraction d’éjection préservée (FEP) FEVG ≥ 50 ± 5%

Incidence-Prévalence de l’ICC FEP Inconnues, entre 13 et 74% Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé) Cardiovascular Health Study 4842 personnes de 66 à 103 ans Prévalence de l’ICC: 8.8% Augmente avec l’âge (chez la F ≥85 ans 14%) Incidence: 19.3/1000 pts/an FEVG Vasan, JACC 1995; Kitzman, Am J Cardiol 2001

ICFEP Définition Paulus: EHJ 2007; 28: 2539-2550

Physiopathologie ICFEP COMORBIDITES Inflammation Dysfonction END Fibrose Hypertrophie myocardique Dysfonction OG Rigidité vasculaire Couplage VA NO, GMPc, PKG IM fonctionnelle Dysfonction diastolique Dysfonction systolique Asynchronisme mécanique Réserve chronotrope Collagène, titine

Physiopathologie Paulus: J Am Coll Cardiol 2013;62:263–71

Physiopathologie Paulus: J Am Coll Cardiol 2013;62:263–71

ICFEP Existe-t-il une (des) étiologie(s) responsable(s) d’une ICFEP ?

Etiologies des IC FEVG préservée Cardiopathie sous jacente Ischémique Post-hypertensive Valvulaire Rythmique: FA Idiopathique Facteurs favorisants Age Insuffisance rénale Diabète Obésité Facteurs précipitants Infection Elévation tensionnelle FA Régime Ischémie Cardiopathie rare restrictive Idiopathique / Familiale Hémochromatose Amylose Fibrose endomyocardique Sarcoïdose

Distinction IC FEP/Systolique

Distinction IC FEP/Systolique Seul moyen pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FEP: Echographie cardiaque Difficulté pour réaliser l’examen Fondamental pour la prise en charge thérapeutique

Distinction IC FEP/Systolique BNP peu utile pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FEP Maisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010

Traitement de l’ICC systolique

Objectifs du traitement Amélioration de la qualité de vie Réduction des symptômes Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations Réduction de la mortalité Ralentissement de la progression de la maladie

Evaluation globale du sujet âgé Dépistage des autres pathologies Evaluation cognitive des patients (MMS) Evaluation de l’autonomie Evaluation de l’état nutritionnel Evaluation sociale

Doses adaptées Variations des volumes de distribution Hypoalbuminémie Modification du rapport masse maigre / masse grasse Diminution de l’eau totale Hypoalbuminémie Fonction rénale: clairance de la créatininémie Fonction hépatique: Elimination Interactions médicamenteuses

Traitement du sujet âgé Bénéfices Risques Amélioration de la qualité de vie Effets secondaires Réduction de la Morbidité Mortalité Co-morbidités Poly-pharmacie

Compliance au traitement Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 ans (77.2±7.7 ans) 1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivi 19% n'ont pas de renouvellement 10% des patients ont une thérapeutique adéquate pendant l'année de suivi Monane: Arch Int Med 1994

Traitement Diurétiques de l’anse IEC ↓ mortalité CONSENSUS (enalapril) SOLVD Treatment <10% sous BB ds études Béta-bloquants ↓ mortalité CIBIS II (bisoprolol) COPERNICUS (carvedilol) MERIT HF metoprolol) >90% sous IEC ou ARAII Antialdostérones RALES (spironolactone) EMPHASIS (éplérénone) Ivabradine (SHIFT)

Diurétiques de l’anse Attention aux effets secondaires: Hypovolémie Hyponatrémie Dyskaliémie Diurétiques de l’anse Pas de preuve Doses minimales: risque de déshydratation: Surveillance du poids Attention à l’arrêt des diurétiques Walma: Br Med J 1997;315:464 Etude en double aveugle chez 202 patients stables, > 65 ans (76±1 ans), dont 42% avec ICC Suivi de 6 mois Elévation tensionnelle (+13.5 mmHg

DIG 7788 patients 63 ans FEVG < 45% (28%) Ischémique: 70% Diu + IEC (pas de BB) Suivi: 3.1 ans Mortalité identique: 34.8 vs 35.1 % Diminution de 28% des hospitalisations pour ICC (26.8 vs 34.7%, p = 0.001) ↓14% DIG: N Engl J Med: 1997

Digoxine aujourd’hui En quatrième intention en cas de symptômes persistants Attention: aux accidents coronariens aux troubles du rythme ventriculaire Doses: minimales tous les jours

Digoxinémie et mortalité Rathore: JAMA 2003;289:871

Ivabradine 35

Défibrillateur et resynchronisation DAI prévention primaire FEVG ≤ 35% Sous traitement médical optimal NYHA II - III Survie > 1an (CI NYHA IV) CRT NYHA III QRS ≥ 120 ms, BBG, FEVG ≤ 35% NYHA II QRS ≥ 130 ms, BBG, FEVG ≤ 30%

Résumé: Traitement de l’ICC systolique Régime sans sel et activités physiques Doses minimales de diurétiques Doses maximales d’IEC Doses maximales de bêta-bloquants Antagoniste MR: attention à la kaliémie et à la fonction rénale Ivabradine

ESC Guidelines 2012

ESC Guidelines 2012

Traitement de l’ICC FEP

Pronostic p=ns 2 ans d’inclusion 2802 patients sur 9945 patients 22% 26% 2 ans d’inclusion 2802 patients sur 9945 patients Owan, N Engl J Med 2006; Bathia, N Engl J Med 2006

Pronostic Owan: N Engl J Med 2006

ICFEP: La Saga des Traitements DIG CHARM-Preserved I-PRESERVE PEP-CHF PdG 43

ICC FEP Aucune étude !!! Jusqu’en 2003 Etude CHARM preserved (candesartan) Etude I-PRESERVE (irbesartan) Etude PEP-CHF (perindopril) Etudes négatives sur le critère primaire Etude SENIORS (nébivolol)

SENIORS Mortalité totale + Hospitalisation CV RR = 0.86 [0.74 - 0.99] 2128 pts, >70 ans, IC clin ou FEVG < 35% Age: 76±4.7 ans, femme: 37% ischémique: 68% NYHA III-IV: 23% FEVG > 35%: 35% IEC: 82%, ARAII: 6.5%, Diur: 85%, Spiro: 27%, Digo: 38%, Ica: 11% Nebivolol: 7.7±3.6 mg/j Mortalité totale + Hospitalisation CV RR = 0.86 [0.74 - 0.99] Flather: Eur Heart J 2005

Traitement Habituellement: Traitement "étiologique" Contrôle TA Contrôle de l'ischémie Rythme sinusal - contrôle de cadence ventriculaire si FA Régime - Règles hygiéno-diététiques Diurétiques pour la congestion Attention à la déshydratation

ICFEP: Traitement Recommandations européennes(1) 1/4 de pages sur 61 pages 5 références sur 270 Habituellement: Traitement « étiologique »  Contrôler la TA, l’ischémie Corriger les valvulopathies Rythme sinusal – Fréquence cardiaque Régime - Règles hygiéno-diététiques Diurétiques pour la congestion Attention à la déshydratation Bétabloquants ? Inhibiteurs de l'enzyme de conversion ? Inhibiteurs calciques ? PdG (1) ESC Guidelines EHJ 2012 47

Approche thérapeutique plus personnalisée que standardisée Jondeau: Arch Mal Coeur Vaiss. 2013;215 48

Conclusions Diagnostic difficile Echocardiographie Traitement: Fdr, Régime, Activité Systolique: IEC-BB-(fortes doses)-Diurétiques Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? Intérêt des réseaux

Recommandations Arch Mal Cœur 2004; 97: 803

Cas Clinique N°1 Bisoprolol 51

Cas Clinique N°1 52

Cas Clinique N°1 53

Cas Clinique N°1 54

Cas Clinique N°1 55

Cas Clinique N°1 56

Cas Clinique N°2 Bisoprolol 57

Cas Clinique N°2 Bisoprolol 58

Cas Clinique N°2 59

Cas Clinique N°2 60

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Cas Clinique N°2 63