Prévention et réparation de la déchirure périnéale Pierre Blanchet Hôpital Saint-François d’Assise 20 novembre 2009

Note Cette présentation peut aussi servir d’auto-enseignement en permettant de revenir sur les animations précédentes au moyen des flèches de votre ordinateur.

Incidence de 3e et 4e degré HSS 1991-2000 4e degré 3e degré

Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 1855 « The complete protection of the perineum has undoubtedly remain a weak spot in our art. »

OBJECTIFS Revoir l’anatomie Savoir distinguer Savoir réparer Savoir prévenir

Anatomie du plancher pelvien Bulbocaverneux Transverse du périnée superficiel et profond Corps périnéal (noyau fibreux) Sphincter externe Releveur anal Puborectal et pubococcygien

Lacérations vulvo-périnéales Présentes chez 70% des accouchées 20% restent avec dyspareunie à long terme On remarque qu’il y a trois plans à réparer (muqueuse vaginale, muscle et peau) Noter aussi les déchirures latérales invisibles

Classification 3ième et 4ième degré 1er degré 2ième degré

Classification 1er degré muqueuse vaginale peau du périnée pas de muscle

Classification 2ième degré muscles superficiels du périnée (transverse) la capsule intacte du sphincter est souvent visible

Épisiotomie? Quand vous faites une épisio, vous provoquez d’emblée un 2ième degré

Technique 2ième degré muqueuse vaginale muscle peau du périnée

Technique 2ième degré Avec du Chromic2-0 ou du PGA 2-0, …

Technique 2ième degré … débuter au bout de la lacéra-tion…

Technique 2ième degré … afin d’attraper le vaisseau du coin

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré Pratiquer un surjet croisé

Technique 2ième degré Pratiquer un surjet croisé hémostatique

Technique 2ième degré Continuer sur la muqueuse vaginale …

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré … jusqu’à l’hymen …

Technique 2ième degré … passer ensuite en sous-muqueux

Technique 2ième degré … sans toucher au vestibule.

Technique 2ième degré Ensuite, de la profondeur vers la peau…

Technique 2ième degré …prendre le plan musculaire

Technique 2ième degré … et serrer.

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré Descendre ensuite…

Technique 2ième degré … vers la pointe de la déchirure.

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré « profond » Si la lacération est profonde, …

Technique 2ième degré … fermer le plan musculaire profond …

Technique 2ième degré … en 2-3 points séparés.

Technique 2ième degré … en 2-3 points séparés.

Technique 2ième degré Continuer avec le plan musculaire superficiel…

Technique 2ième degré … en surjet simple

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré Revenir sur la peau en sous-cuticulaire.

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Technique 2ième degré

Réparation: Chromic ou PGA? Kettle C, Johanson RB, Librairie Cochrane. Issue 3, 2001 Réparation: Chromic ou PGA? Méta-analyse: de 74 à 90 8 études classe B (3 des 4 critères) Attribution au traitement “ cachée ” (enveloppe opaque) méthode de randomisation (tables aléatoires) documentation adéquate des exclusions (intention to treat analysis) évaluation de l’ “ outcome ” à l’aveugle révisées par 2 auteurs

Réparation: Chromic ou PGA? Librairie Cochrane. Issue 3, 2001 Douleur précoce:  avec PGA RR=0,62 (0,54-0,71) Utilisation d’analgésiques  avec PGA RR=0,63 (0,52-0,77) Déhiscence de la plaie  avec PGA RR=0,45 (0,29-0,70)

Réparation: Chromic ou PGA? Librairie Cochrane. Issue 3, 2001 Nécessité de resuturer à 7 jours 5 cas dans 2 études tous dans chromic Douleur tardive ad 3 mois post-partum n.s.: 1 seule étude Dyspareunie 3 mois post-partum n.s.: 2 études Retrait des fils ad 3 mois post-partum  avec PGA RR=2,01 (1,56-2,58)

Réparation: Chromic ou PGA? Librairie Cochrane. Issue 3, 2001 Conclusion On recommande Vicryl rapide ou Dexon (polyglycolic acid ou polyglactin)

Librairie Cochrane. Issue 3, 2001 Pas d’évidence Librairie Cochrane. Issue 3, 2001 Antibiotiques Bains de siège Émollients pour les selles

Surjet plutôt que pts séparés? Kettle C, Librairie Cochrane. Issue 3, 2007 Surjet plutôt que pts séparés? 7 études randomisées sur la douleur 3822 femmes Points séparés RR=1 Sutures continues RR=0,70 (0,64-0,76) Si toutes les couches sont en continu RR=0,65 (0,60-0.71)

Technique déchirure compliquée

Technique déchirure compliquée Commencer par la déchirure qui saigne

Technique déchirure compliquée

Technique déchirure compliquée

Technique déchirure compliquée

Technique déchirure compliquée

Technique déchirure compliquée Terminer la première déchirure

Technique déchirure compliquée Terminer la première déchirure

Technique déchirure compliquée Continuer comme un 2ième degré

Technique déchirure compliquée

Technique déchirure compliquée

Technique déchirure compliquée

Technique déchirure compliquée

Technique déchirure compliquée

Technique déchirure compliquée

Technique déchirure compliquée

Déchirure petite lèvre Si elle est superficielle …

Déchirure petite lèvre … prendre du chromic ou PGA 3-0 …

Déchirure petite lèvre …faire un ou plusieurs points simples …

Déchirure petite lèvre …faire un ou plusieurs points simples …

Déchirure petite lèvre … ou en X si ça saigne…

Déchirure petite lèvre Si la déchirure est totale …

Déchirure petite lèvre … un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure

Déchirure petite lèvre … un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure

Déchirure petite lèvre … un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure

Déchirure petite lèvre … un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure

Déchirure petite lèvre Puis on rapproche la peau du côté interne …

Déchirure petite lèvre … par des petits points séparés

Déchirure petite lèvre … par des petits points séparés

Déchirure petite lèvre On termine par le côté externe.

sphincter anal externe Classification 3ième degré sphincter anal externe déchirure partielle ou complète la muqueuse rectale est intacte

Technique 3ième degré Pré-requis

Technique 3ième degré (pré-requis)

Technique 3ième degré (pré-requis)

Technique 3ième degré Pré-requis Avoir un excellent éclairage

Technique 3ième degré (pré-requis)

Technique 3ième degré Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite

Technique 3ième degré (pré-requis) Ayoye!! Ouille ! Technique 3ième degré (pré-requis) Outch !

Technique 3ième degré Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite Pratiquer une bonne anesthésie locale

Technique 3ième degré (pré-requis) Utiliser 10 cc de xylocaïne 1% sans épi Infiltrer sous cuticulaire en longeant le bord de la plaie

Technique 3ième degré (pré-requis) … et en retirant l’aiguille

Technique 3ième degré … en profondeur d’abord … Faire un point en x en débutant par la gaine du sphincter …

Technique 3ième degré … puis en superficiel de l’autre côté… … en profondeur d’abord … … puis en superficiel de l’autre côté…

Technique 3ième degré … puis en superficiel de l’autre côté…

Technique 3ième degré … reprendre en superficiel …

Technique 3ième degré … et retourner en profondeur de l’autre côté…

Technique 3ième degré

Technique 3ième degré

sphincter anal externe Classification 3ième degré sphincter anal externe déchirure partielle ou complète 4ième degré muqueuse rectale sphincter anal interne

Technique 4ième degré Avant de passer à la réparation du 4ième degré, révisons l’anatomie du sphincter à la lumière de l’étude de Delancey À l’aide de cadavres congelés, il a étudié les dimensions et les positions respectives du sphincter anal externe et interne

Sphincter interne et externe

Sphincter interne et externe Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924 Vagin Rectum

Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924 Sphincter externe Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924 2 cm (20,7 mm) muscle strié squeeze tone participation dans tonus au repos : 10-20% Vagin Rectum

Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924 Sphincter interne Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924 3 cm (29,2 mm) épaississement caudal de la musculeuse circulaire colique muscle lisse participation dans tonus au repos : 80-90%

Technique 4ième degré Sphincter interne Sphincter externe

Technique 4ième degré Prendre d’abord la sous-muqueuse rectale au début de la déchirure …

Technique 4ième degré … on prend alors automatiquement le sphincter interne

Technique 4ième degré Faire des points séparés avec du fil 3-0

Technique 4ième degré Pour ne pas perdre de vue le premier point, il faut le faire tenir par un aide

Technique 4ième degré On poursuit en points séparés sur la sous-muqueuse rectale

Technique 4ième degré On garde encore le premier point pour tout le premier plan

Technique 4ième degré

Technique 4ième degré

Technique 4ième degré

Technique 4ième degré

Technique 4ième degré

Technique 4ième degré

Technique 4ième degré Le premier point du 2e plan enfouit le premier plan et solidifie le sphincter interne

Technique 4ième degré On peut alors couper le fil du plan profond

Technique 4ième degré Continuer au 3-0 pour enfouir complètement le premier plan

Technique 4ième degré

Technique 4ième degré

Technique 4ième degré On termine ensuite comme un troisième degré

Réparation du sphincter externe méthode Bout à bout traditionnelle 30-50% de dérangement du sphincter ext et/ou d ’incontinence Chevauchement (overlap) fréquente dans chirurgie d’incontinence anale décalée de l’accouchement 80% de cure de l’incontinence

Réparation du sphincter externe méthode Bout à bout Chevauchement S. int. S. ext.

Réparation du sphincter externe méthode Sultan, BJ Obstet Gynaecol. 1999;106:318 Fitzpatrick, Am J Ob Gyn. 2000;183:1220 Étude cas-contrôle n=30 meilleur succès avec chevauchement incontinence anale dans 7% vs 43% Essai randomisé n=112 aucune différence dans le % de succès Mêmes conclusions en 2006 Fernando RJ, Cochrane 2006, Issue 3

Sommaire de la réparation du 4ième degré Sous-muqueuse rectale 1er plan (3-0 ou 4-0 pts séparés) 2e plan (3 ou 4-0 pts séparés enfouissants) Sphincter anal externe (2-0) Plan musculaire profond Muqueuse vaginale Plan musculaire superficiel Peau 2ième degré (2-0)

Morbidité des trauma anaux Infection (abcès incl.) : 0,5 - 4% Déhiscence : 2 -10% Fistule rectovaginale : 0,3 - 3% Incontinence anale (gaz) augmente avec le temps: 17% à 3 mois 42% à 2-4 ans seulement 38% des femmes consultent Venkatesh, Dis Colon Rectum,1989;32:1039. Homsi,Obstet Gynecol Survey,1994;49:803. Goldaber, Am J Obstet Gynecol,1993;168:489. Tezschner, Br J Obstet Gynecol,1996;103:1034

Comment prévenir les déchirures Éviter ou promouvoir l’épisiotomie? Éviter l’accouchement instrumental? Massage périnéal Pendant l’accouchement? Avant l’accouchement? Protéger le périnée

Utilisation restreinte vs libérale de l’épisiotomie Carroli G, Cochrane 2008 Utilisation restreinte vs libérale de l’épisiotomie 8 études randomisées (n = 5541 ptes) 28,4% vs 75,15% ont eu épisio Moins de trauma postérieurs RR = 0.67 (0,49-0,91) Moins de sutures périnéales RR = 0,71 (0,61-0,81) Moins de problèmes de guérison au jour 7 RR = 0,69 (0,56-0,85) Moins de 3ième et 4ième degré RR = 0,78 (0,52-1,17)

Utilisation restreinte vs libérale de l’épisiotomie Caroli: Librairie Cochrane. Issue 4,2000 Utilisation restreinte vs libérale de l’épisiotomie Plus de trauma antérieurs RR = 1,84 (1,61-2,10) La conclusion est CLAIRE : L’évidence supporte l’utilisation restreinte de l’épisiotomie Médio-latérale vs médiane ??? Pas de réponse dans Cochrane

Moyens de diminuer les accouchements instrumentaux Accompagnement en travail Syntocinon au 2ième stade Position verticale pH (ou SaO2?) si décélérations du CF? Diminuer l’épidurale en fin de 2ième stade? Non (Torvaldsen S, Cochrane Database 2007) Approche plus libérale de la longueur du 2ième stade? Pression abdominale? Late pushing?

Accouchement instrumental Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999 Comparaison des ventouses et forceps 10 études classées D Analysées de façon indépendante par les deux auteurs Issues État fœtal Atteinte périnéale Perception maternelle de la douleur

Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999 Résultats Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999 Ventouse Forceps  traumatisme maternel sévère RR 0,41 (0,33-0,50)  anest générale ou régionale  douleur pendant accouchement  douleur 24 hres après accouchement  % césarienne Apgar 1 min  Apgar 5 min: tendance à   céphalhématomes  hémorragie rétinienne Mère moins inquiète du bébé

Fraser W, Marcoux S, et al., Am J Obstet Gynecol 2000;182:1165-72 Late pushing Delayed pushing (2 hres)=936 G1 Early pushing=926 G1 Acc difficiles  RR=0,79 (0,66-0,95)  acc spontanés RR=1.09 (1,00-1,18) Mais  pH cordon <7,15 RR=2.45 (1.35-4.43) Index de morbidité néonatale ≡ Donc moyen de  acc difficile chez primi

Massage du périnée pendant l’accouchement Stamp G, BMJ 2001; 322:1277-80 1340 ptes primi ou multi Essai randomisé fait par sages-femmes dans 5 centres australiens Massage + étirement du périnée à 2 doigts avec lubrifiant hydrosoluble à chaque contraction pendant le second stade

Massage du périnée pendant l’accouchement Stamp G, BMJ 2001; 322:1277-80 % périnée intact % 1er2e 3e et 4e degré douleur à 3 et 10 jours post-partum douleur,dyspareunie, reprise des relations à 3 mois post-partum incontinence et urgence urinaire ou rectale Résultats Aucune différence

Massage du périnée pendant la grossesse Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:593-600 1034 P0 (jamais accouchées par voie basse) 493 P>0 (déjà accouchées par voie basse) Essai randomisé fait dans 5 centres québécois Massage du périnée à 1-2 doigts avec huile d’amande douce pendant 10 min Quotidiennement à partir de 34-35 semaines Utilisation restreinte de l’épisiotomie

Massage du périnée pendant la grossesse Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:593-600 Résultats P0 Massage n=411 Contrôle n=417 1er degré 60 (14,6%) 77 (18,5%) 2e degré 97 (23,6%) 96 (23%) Épisiotomie 111 (27%) 129 (30,9%) 3e, 4e degré 43 (10,4%) 52 (12,5%) Suture non périnéale 131 (31,9%) 137 (32,9%) Périnée intact 100 (24%) 63 (15%) n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. p=.01

Massage du périnée pendant la grossesse Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:593-600 Résultats P>0 Massage n=235 Contrôle n=241 1er degré 54 (23,0%) 54 (22,4%) 2e degré 63 (26,8%) 66 (27,4%) Épisiotomie 35 (14,9%) 41 (17,0%) 3e, 4e degré 1 ( 0,4%) 2 ( 0,8%) Suture non périnéale 35 (14,9%) 47 (19,5%) Périnée intact 82 (34,9%) 78 (32,4%) n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

Massage du périnée pendant la grossesse Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:593-600 Conclusion Le massage du périnée  de 9% le nombre de périnées intacts chez les femmes n’ayant jamais accouché par voie vaginale On évite donc un cas de suture périnéale par 11 femmes G0 qui font le massage (15 femmes selon Cochrane 2006)

Massage du périnée pendant la grossesse Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:593-600 Conclusion Aucune différence chez les multipares L’étude a favorisé l’utilisation restreinte de l’épisiotomie (29% chez les G0) Les relations sexuelles sont probablement aussi efficaces En effet quelle différence entre: 10 min/jr versus 20 min/2 jrs?

Sommaire sur la prévention des déchirures Épisiotomie? Restreindre Accouchement instrumental? Limiter par délai de poussée, Préférer la ventouse Massage périnéal Pendant l’accouchement? Non En fin de grossesse? Oui Protection du périnée Rechercher le plus petit Ø

Rechercher le plus petit Ø TIQUE AL AL ITO ITO ITO

La flexion

La déflexion

La déflexion

La déflexion

L’allongement du périnée

L’allongement du périnée

L’allongement du périnée

Accentuer la flexion avec main gauche

Action inverse de main droite pour défléchir

Retenir une déflexion trop rapide

Dégager l’occiput et les bosses pariétales

Résumé

Résumé

Résumé

Résumé

Arrondir l’épaule antérieure

Ne pas oublier l’épaule postérieure

Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 1855 La protection adéquate du périnée demeure sans aucun doute un des points faibles de notre art.

Merci de votre attention

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