Nouvelles recommandations dans l’Insuffisance Cardiaque N Coquerel Cardiologie HSTV Polyclinique Saint Laurent 22 mars 2013 Société Bretonne de Gériatrie- Pont-Scorff

Relations avec l’industrie BMS: speaker, consulting Servier Medical: speaker

Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Principales nouveautés Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Diagnostic: clinique et échocardiographie Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

La base du traitement: le trépied de l’IC Diurétiques Posologie minimale nécessaire pour contrôler la surcharge IEC Dose maximale tolérée Bêta-bloquant

IEC et beta bloquants en pratique Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

SENIORS Age > 70ans, FeVG<35% pour les 2/3 Positif sur le critère primaire (mortalité toute cause, hospit IC) RRR 15% Négatif sur mortalité toute cause Reco ESC PAS dans reco ACC/AHA Flather and al. Eur Heart J. 2005 Feb;26(3):215-25.

Beta bloquants: posologie cible? Dose maximale tolérée! Réduction Fc plutôt que titration forcée?

MERIT-HF: HR reduction/dose Wikstrand: J Am Coll Cardiol 2002;40:491

MERIT-HF: dose interaction Wikstrand: J Am Coll Cardiol 2002;40:491

Réduction de 18% mortalité tous les 5 bpm McAlister and al. Ann Intern Med. 2009 Jun 2;150(11):784-94.

Etude observationnelle 654 patients Cullington and al. Eur J Heart Fail. 2012 Jul;14(7):737-47.

Cas clinique 1 Femme de 72 ans, CMD « primitive », coro normale suivie depuis 10 ans NYHA stade II, FeVG 28%, pressions remplissage VG nles PAPs normale ECG= RS 60 bpm QRS fins Ttmt : Ramipril 10 mg/j, bisoprolol 10 mg/j, lasilix 20mg/j >> adaptation?

Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoides (ARM) indication étendue +++ patients en stade II NYHA

Age > 55 years NYHA class II LVEF: < 30% or 30-35% with QRS > 130 ms Exclusion: serum K level > 5 mmol/l and GFR < 30ml/mn

EMPHASIS-HF Trial Zannad and al.N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.

EMPHASIS-HF Trial Zannad and al.N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.

EMPHASIS-HF Trial Zannad and al.N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.

ARM en pratique Libre choix eplerenone/aldactone? CI triple association!!!! Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Cas clinique 2 Homme 77 ans Cardiopathie ischémique, IDM ASA en 2006, lésion monotronculaire IVA stentée FeVG 29% ECG = RS 79/min NYHA classe II, TA 95/70 (bien tolérée) Ttmt: bisoprolol 7,5,captopril 50 mg/j, eplerenone 50 mg/j, lasilix 20mg/j > Adaptation ttmt??

L’ivabradine Nouveauté 2012 Etude SHIFT > 18 ans NYHA II à IV FeVG ≤ 35% et FC ≥ 70 en rythme SINUSAL Hospitalisation pour IC dans les 12 mois

Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Ivabradine Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Autres traitements pharmacologiques Place limitée pour les ARA 2 : toux sous IEC, intolérance ARM (double blocage) I,A CI formelle triple association IEC ARA2 ARM Place limitée digoxine (pas d’effet sur mortalité, persistance symptômes sous ttmt ou intolérance beta-) IIb, B Aliskiren… ASTRONAUT négatif!

Traitements nocifs Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

ICFEP AUCUN traitement efficace… Diurétiques, contrôle TA, ttmt anti ischémique, contrôle cadences si FA … Espoir avec vasodilatateurs??

RELAX Sildenafil ICFEP, FeVG ≥ 50%, pic VO2≤ 60% théorique, Nt proBNP > 400 Pic VO2, 6 min test

Redfield et al. JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.2024

Redfield et al. JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.2024

Traitements non pharmacologiques

DAI prophylactique Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Cas clinique 3 Femme 78 ans CMD NYHA II TA = 110/70 mmHg ECG: rythme sinusal 75 bpm, BBG, QRS 140 ms Echo: FEVG = 30 % Traitement: bisoprolol 10 mg, ramipril 10 mg, furosémide 40 mg, éplérénone 50 mg > adaptation? Que faire de plus?

Cas clinique 4 Femme 78 ans CMD NYHA II TA = 110/70 mmHg ECG: rythme sinusal 65 bpm, BBG, QRS 140 ms Echo: FEVG = 30 % Traitement: bisoprolol 10 mg, ramipril 10mg, furosémide 40 mg, éplérénone 50 mg, ivabradine 10 mg > > adaptation? Que faire de plus?

Resynchronisation Retour aux fondamentaux… l’ECG!!! Zareba, Circulation 2011; 123: 1061-72

CRT – Rythme sinusal NYHA class II NYHA class III / ambulatory IV Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

NYHA - LVEF – QRS, c’est compliqué? Classe FEVG(%) BBG durée QRS(ms) < > II 30 + 130 - 150 III/IV 35 + 120 - 150

FA et IC… une gestion difficile Pas de supériorité de la stratégie de « maintien du rythme »!! Amiodarone = seul ttmt AA autorisé, interet de l’ablation non démontré… Traitements conventionnels moins efficaces??

Rienstra and al. JACC HF 2013; 1, 21-8

Rienstra and al. JACC HF 2013; 1, 21-8

Contrôle des cadences ventriculaires en FA

Contrôle des cadences ventriculaires en FA

CRT, là ou c’est plus flou… Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Et encore? Gestion des comorbidités+++ (anémie, supplémentation martiale, sd dépressif, dysfonction érectile…) Sd cardio rénal Rôle du SAS?

Au delà du traitement Réentrainement/ RCV +++ Prise en charge multidisciplinaire: réseau équipe MD IC (cardio, IDE avec ETP+++, kiné, diét) – cardio ville – MT En phase de titration +++ Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Role des peptides natriurétiques Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

Porapakkham and al.Arch Intern Med. 2010 Mar 22;170(6):507-14. doi: 10.1001/archinternmed.2010.35.

> Aucun effet > 75 ans, pas dans l’ICFEP, aucun effet sur hospitalisations Porapakkham and al.Arch Intern Med. 2010 Mar 22;170(6):507-14. doi: 10.1001/archinternmed.2010.35.

Conclusions Les recommandations: aide à la gestion, a adapter au cas par cas Optimisation progressive du traitement, titration++ Surveillance clinique et biologique Reconsidérer le traitement à chaque suivi ARM et ivabradine nouveautés 2012 CRT et DAI: savoir y penser!