Méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles ---- B Guidet UFR de médecine de Paris VI

Un contexte favorable Obligation réglementaire Agenda des « médecins seniors » surchargé Nouvelle gouvernance : T2a et pôle Gestion d’équipe : RTT, repos compensateur… Activité de recherche ……. Demande des usagers et des pouvoirs publics

Publications MEDLINE « Recommandations professionnelles » - Fc absolue (Nb. Publi RP) -Fc relative (Nb. Publi RP / Total Publi) Mots clé : Guidelines, Practice guideline, Conference consensus,...

Facteurs d’adhésion à la démarche La nature de la recommandation Les modes diffusion Les acteurs L’environnement

Démarche qualité Intégrée à la pratique Pertinente pour les acteurs de terrain « Indolore » Formalisation de ce qui est déjà fait  Le choix des thèmes prime sur les méthodes et les outils

Implications des étudiants dans les programmes « qualité » Formation active Pédagogie interactive Sentiment d’appartenance à l’équipe Tutorat naturel  Et ça marche….

Quelques exemples de travaux d’évaluation menés avec des étudiants en réanimation à SA Analyse du respect des recommandations d’hygiène des mains Analyse de l’écart entre le nombre de calories prescrites et le nombre de calories réellement reçues par le patient Respect des protocoles d’administration des antibiotiques Respect des protocoles « douleur » Pertinence de la check-list « transport intra hospitalier d’un patient ventilé artificiellement. HBPM en réanimation Indications Respect des contre indications Surveillance

Les 6 méthodes publiées d’amélioration de la qualité (Opuscule publié par la HAS) Revue de pertinence des soins (RPS) Revue de Morbi Mortalité (RMM) Chemin Clinique (CC) Maîtrise Statistique des Processus en santé (MSPS) = Suivi d’indicateurs Audit Clinique (AC) Audit Clinique Ciblé (ACC)

6 nouvelles méthodes complémentaires orientées vers la médecine ambulatoire Les groupes de pairs Les réseaux de soins Les réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Les staffs protocolisés Les visites académiques Les suivis d’indicateurs de performance

4 approches Comparaison Processus Problème Indicateur

Comparaison REVUE DE PERTINENCE  Référence 44 de la version 2 Déf. : Évaluer l’adéquation des soins aux besoins des patients Smeets P. International Journal for Quality in Health Care, 2000

Exemples (ref 44) Pertinence des endoscopie bronchiques Zoom sur les gestes invasifs Pertinence de la prescription des peptides natriurétiques de type B Ensemble de l’hôpital Zoom sur le SAU

CHEMIN CLINIQUE Processus Clinical pathways Integrated care pathways Planification de l’ensemble des actions à mettre en œuvre pour une prise en charge précise par pathologie. Campbell H. BMJ 1998

Application à la problématique du sepsis sévère Recommandations issues des sociétés savantes et organisations suivantes : ADARPEF GFRUP SAMU DE FRANCE SFAR SFMU SPILF SRLF

EPP “prise en charge du sepsis sévère” Chemin clinique Objectif 1 : diffusion des recommandations Objectif 2 : poser rapidement le diagnostic de SS Objectif 3 : assurer la prise en charge initiale (H0-H1) Monitorage Remplissage Vasopresseurs si hypotension menaçante Examens biologiques dont dosage du lactate Prélèvements microbiologiques dont au moins une HC Antibiothérapie à large spectre

Chemin clinique (suite) : Objectif 4 : prise en charge de H1 à H6 Pose de KT artériel et central Évaluation hémodynamique PVC, DeltaPP, écho Mesure répétée de ScvO2 Mesure Hb Titrer le remplissage Évaluer l’indication des inotropes Rechercher et traiter le foyer infectieux Réaliser à nouveau des prélèvements

Chemin clinique (suite) : Objectif 5 : dans les 24 premières heures Protéine C activée en fonction du protocole du service Contrôle glycémique en fonction du protocole du service Test au synacthène et corticothérapie en fonction du protocole du service Transmission du dossier entre SAU et Réanimation Information de la famille Concertation avec l’équipe soignante Recherche de directive anticipée du patient

Suivis d’indicateurs de performance Indicateurs COMPAQH (1) : ex : Infarctus aigu du myocarde 5 Indicateurs, 60 dossiers Indicateur 1 : Nb de patients sous aspirine à la sortie / Nb d’IAM Indicateur 2 : Nb de patients sous BB à la sortie + patients CI BB / Nb d’IAM Indicateur 3 : Nb patients sensibilisés aux RHD / Nb d’IAM Indicateur 4 : Nb dossiers avec conseil arrêt tabac / Nb IAM fumeur Indicateur 5 : Nb de prescription bilan lipidique / Nb IAM Indicateurs (1) COMPAQH : Coordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospitalière – INSERM HAS DHOS

Les méthodes d’amélioration de la qualité Revue de pertinence des soins (RPS) Revue de Morbi Mortalité (RMM) Chemin Clinique (CC) Maîtrise statistique des processus en santé (MSPS) Audit Clinique (AC) Audit Clinique Ciblé (ACC)

Comparaison AUDIT CLINIQUE 6 ETAPES Choix du thème Construction du référentiel Choix du protocole d’évaluation Mesure Analyse des résultats Plan d’amélioration et de suivi AUDIT CLINIQUE O’Brien T. Cochrane Library 2003

ACC et pneumonies communautaires CD rom : l’audit clinique en établissements de santé Publié par l’ANAES Octobre 2004 Service d’évaluation des pratiques

ACC et pneumonies communautaires Critères diagnostiques Diagnostic clinique Critère 1 - Il existe des arguments cliniques évocateurs d’une pneumonie infectieuse parmi les signes suivants : fièvre > 37,8 C ; FC > 100/min ; FR> 25/min ; douleur thoracique (latéralisée) ; signes en foyer à l'examen (matité, diminution du murmure vésiculaire, crépitants localisés, souffle tubaire) ; Critère 2 - Cette pneumonie est communautaire Diagnostic radiologique Critère 3 - Un premier examen radiologique a été réalisé dans les 12 heures suivant l’admission ou l’apparition des signes cliniques Critère 4 - L’examen radiologique est de qualité suffisante  Critère 5 - L’examen radiologique montre une image évocatrice 

Critères portant sur l’Évaluation de la gravité et des facteurs de risque Critère 1 - Les éléments cliniques permettant d’évaluer la gravité de l’infection sont recueillis : Critère 2 - Les facteurs pouvant constituer un risque d’évolution défavorable sont recueillis : Critère 3 - Le mode de prise en charge est adapté à la gravité et au risque : la prise en charge peut être ambulatoire (niveau 1) s’il n’y a pas de signes de gravité et pas ou un seul facteur de risque ; l’hospitalisation est médicalement justifiée (niveau 2) s’il existe un signe de gravité ou s’il existe deux facteurs de risque ; critères permettant d’évaluer la nécessité d’une prise en charge en soins intensifs (niveau 3). Critère 4 - Les signes complémentaires de gravité sont recueillis : Critère 5 - Le mode de prise en charge à l’hôpital est adapté au niveau de gravité.

Critères portant sur les examens complémentaires Examens microbiologiques Critère 1 - Les explorations microbiologiques sont adaptées au niveau de gravité Niveau 1 : aucun examen microbiologique n’est nécessaire. Niveau 2 : il est recommandé de réaliser : au moins une hémoculture ; éventuellement : bactériologie de l’expectoration. Niveau 3 : il est recommandé de réaliser en plus : une bactériologie bronchique par aspiration protégée ou fibroscopie ; une recherche d’antigènes urinaires de L. pneumophila. Autres examens complémentaires Critère 2 - Les autres examens biologiques sont adaptés au niveau de gravité et de risque. Niveau 1 : aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Niveau 2 : il est recommandé de réaliser : un hémogramme ; des gaz du sang ; une mesure percutanée de la SpO2 ou des gaz du sang ; une biochimie sanguine (urée, créatinine, natrémie) ; un bilan de coagulation minimum. Niveau 3 : examens rendus nécessaires par le niveau de gravité.

Critères portant sur l’antibiothérapie initiale probabiliste Délai de mise en œuvre du traitement Critère 1 - L’antibiothérapie est débutée dans les 8 heures qui suivent l’admission à l’hôpital. Choix de l’antibiothérapie Critère 2 - L’antibiothérapie est adaptée au niveau de gravité et de risque. Niveau 1 : amoxicilline PO ou  macrolide PO (non recommandé si âge > 40 ans). (NB : si allergie aux -lactamines et âge > 40 ans : quinolone antipneumocoque PO). Niveau 2 : amoxicilline (PO ou parentéral) ou amoxicilline/clavulanate (PO ou parentéral) ou céphalosporine 3G (parentéral) ; et éventuellement : macrolide ou quinolone (PO ou parentéral). Niveau 3 : amoxicilline/clavulanate ou céphalosporine 3G (parentéral) ; et obligatoirement macrolide ou quinolone (parentéral). Posologie des antibiotiques Critère 3 - La posologie des antibiotiques est conforme aux recommandations.

Critères portant sur l’adaptation du traitement Critère 1 - Les éléments de surveillance de l’évolution sont recueillis : courbe thermique ; signes fonctionnels respiratoires ; SpO2. Critères 2 - Il existe dans le dossier une trace de l’analyse de l’évolution du patient au troisième jour. Critère 3 - En l’absence d’amélioration au troisième jour : une radiographie thoracique de contrôle est réalisée ; l’évolution est confrontée aux données microbiologiques ; un avis spécialisé est demandé. Critère 4 - En cas d’amélioration du patient une adaptation de l’antibiothérapie est envisagée 

Critères portant sur la durée du tt, la sortie de l’hôpital, les résultats Durée du traitement antibiotique (cette durée comprend le traitement prescrit à la sortie du patient). En absence de documentation bactériologique le traitement est poursuivi 10 jours après obtention de l’apyrexie (température < 37,8 °C). En présence d’une documentation bactériologique, la durée de l’antibiothérapie est adaptée au germe supposé responsable de l’infection (voir tableau). Indicateurs de résultats : les résultats de la prise en charge des pneumonies peuvent être évalués sur les indicateurs suivants, à interpréter en fonction du niveau de gravité et de risque : délai d’obtention de l’apyrexie ; durée du séjour hospitalier ; complications ; décès.

Grille Date (et heure) de début des symptômes : _ _ /_ _ / _ _ _ _ (_ _ h) Signes cliniques Oui Non Pas noté Fièvre (T > 37,8 °C)  Tachycardie (> 100/min) Polypnée (FR > 25/min) Douleur thoracique (latéralisée) Signes en foyer à l'examen : matité baisse du murmure vésiculaire crépitants localisés souffle tubaire Absence d'infection des voies aériennes respiratoires hautes Caractère communautaire Signes apparus avant 48 heures d'hospitalisation Plus de 7 jours après un séjour dans un établisst de santé

Pourquoi ce choix à l’hôpital St Antoine Nombre de patients par an : 576 Transversalité : SAU Pneumologie, maladies infectieuses, médecine interne Polyclinique Réanimation Centre d’endoscopies bronchiques Laboratoire de microbiologie Marge d’amélioration

Résultats thèse de médecine Analyse rétrospective de dossiers Hospitalisation par excès des formes peu graves Sur prescription d’examens à visée microbiologique Sur prescription d’antibiotiques Absence d’évaluation systématique à la 72ème heure Durée de séjour trop longue

Utilisation des résultats de l’EPP Analyse des écarts par rapport aux résultats attendus Propositions d’améliorations Mise en œuvre et suivi de ces actions Évaluation de leur mise en oeuvre et de leur impact par le suivi d’indicateurs : mesurables, sensibles, spécifiques en nombre limité, de recueil simple et standardisé

Conclusion bénéfice pour les patients La démarche évaluative est intégrée à la pratique Les étudiants peuvent contribuer à analyser les dossiers La méthode utilisée doit être adaptée à la question et doit tenir compte de la faisabilité bénéfice pour les patients