« Résistances » aux antiplaquettaires : quelle pertinence clinique ? JL Reny Département de médecine interne CH Béziers

Aspirin resistance raises death risk Tuesday, 26 March, 2002, 00:52 GMT Aspirin resistance raises death risk Aspirin is used to help thin the blood People who are resistant to aspirin are more likely to die from heart disease than those who respond to the drug, according to scientists. HEALTH & FITNESS | July 20, 2004, Tuesday For Some, Aspirin May Not Help Hearts By ANDREW POLLACK (NYT) words Late Edition - Final , Section F , Page 1 , Column 5

Publications Nombre de publications Années Résistance à l’aspirine Résistance au clopidogrel Années 20 40 60 80 100 120 140 160 180 98 99 00 01 02 03 04 05 06

R. Ross, NEJM 1999;340:115

Wagner D et al. (Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:2131

Efficacité clinique des antiplaquettaires en prévention secondaire Risque absolu d’ECV : 4 à 9 % par an Réduction relative du risque : 20 à 25 % Antithrombotic Trialists’ collaboration. BMJ 1994-2002 Fontana P and Reny JL. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 34:10

Activation plaquettaire Collagène, thrombine Thiénopyridines Aspirine PLA2 Acide arachidonique TxA2 Récepteur TP P2Y1 P2Y12 COX-1 ADP GP IIbIIIa CD40L, Gas6, eph/ephrines

Activation plaquettaire Clopidogrel Aspirine P2Y12 ADP VASP-P Acide arachidonique COX-1 TxA2

Plan Résistances à l’aspirine Résistances au clopidogrel Mécanismes et perspectives

Plan Résistances à l’aspirine Résistances au clopidogrel Mécanismes et perspectives

Résistance(s) à l’aspirine Prévalence(s) Infarctus (n=143) AOMI (n=100) Coronariens (n=325) Coronariens (n=40) AVC (n=306) AVC (n=180) Coronariens (n=151) 9.8% 60% 9.5% 43% 25% 36% 19% Rapport d’agrégations plaquettaires Agrégation plaquettaire en sang total PFA-100™ Temps de saignement Agrégation plaquettaire en plasma « Réactivité plaquettaire » RPFA-ASA™

Activation plaquettaire Aspirine Acide arachidonique COX-1 TxA2

Résistance à l’aspirine Implications cliniques Etude cas-contrôle rétrospective (étude HOPE) 488 patients 488 contrôles aspirine 5 ans IDM, AVC, mort CV Pas d’évènement Mesure du TxB2 urinaire Eikelboom JW et al, Circulation 2002;105:1650-5

Résistance à l’aspirine Implications cliniques Eikelboom JW et al, Circulation 2002;105:1650-5

Résistance à l’aspirine Implications cliniques 326 patients CV Agrégations plaquettaires 17 patients résistants 309 patients sensibles Suivi pendant 679 jours

Résistance à l’aspirine Implications cliniques HR for aspirin resistance 4.14, 95% CI 1.42 to 12.06, p = 0.009 Gum PA et al, JACC 2003;41:961-5

Résistances à l’aspirine Implications clinique Résistance vraie (prévalence ~ 5%) JACC 2003 Circulation 2002 Thromb Res 2005 Résistances non spécifiques (prévalence ~ 30%) J Neurol 2003

Platelet Function Analyzer PFA-100™ Test de fonction global, non spécifique

Verify NowTM (Ultegra RPFATM) Mixing chambers/ detection well Test probablement spécifique (TxA2 et P2Y12) bonne corrélation avec agrégation (AA, ADP) pas de comparaison avec TxB2 ou VASP

Résistances à l ’aspirine R Vraie=5-48% R non-spé=8-78 % Résistances à l ’aspirine Cas-témoins, transversale, rétrospective, nested, prospective n=28-976 (192) Très variable TXA2 Réactivité PFA Agrég TS

« laboratory-defined aspirin resistance » Méta-analyse « laboratory-defined aspirin resistance » Variation coef bleeding time <26% w/ and w/o aspirin PFA-100TM CEPI CT < 165 s LTA > 70% (10µM ADP) and > 20% (0.5mg/mL AA) Plasma TxB2 > lowest values in aspirin non users … ETC... TEG > 50% (AA and collagen) and plasma > 25% of baseline Snoep J et al, Arch Intern Med. 2007; 167:1593

« laboratory-defined aspirin resistance » Méta-analyse « laboratory-defined aspirin resistance » STATISTICAL HETEROGENEITY p=0.03

Verify NowTM ASA , PFA100TM CEPI et agrégation AA Harrison P et al. Stroke. 2005;36

« PFA-100TM CEPI et événements CV chez les patients sous aspirine » Méta-analyse « PFA-100TM CEPI et événements CV chez les patients sous aspirine »

« PFA-100TM CEPI et événements CV chez les patients sous aspirine » Méta-analyse « PFA-100TM CEPI et événements CV chez les patients sous aspirine » Etudes non-prospectives Reny JL et al. 2007. Soumis

« PFA-100TM CEPI et événements CV chez les patients sous aspirine » Méta-analyse « PFA-100TM CEPI et événements CV chez les patients sous aspirine » Etudes non-prospectives Pas d ’hétérogénéité p=0.22 Reny JL et al. 2007. Soumis

« PFA-100TM CEPI et événements CV chez les patients sous aspirine » Méta-analyse « PFA-100TM CEPI et événements CV chez les patients sous aspirine » Etudes prospectives

« PFA-100TM CEPI et événements CV chez les patients sous aspirine » Méta-analyse « PFA-100TM CEPI et événements CV chez les patients sous aspirine » Etudes prospectives Pas d ’hétérogénéité p=0.10 => p=0.36

Méta-analyse « PFA-100TM CEPI et événements CV chez les patients sous aspirine » : les limites ... R=0.7, p=0.006 Seuil CTCEPI et tailles des études Prévalence «R» et tailles des études R=0.6, p=0.02 Odds ratios et tailles des études N = 28-91

« PFA-100TM CTCEPI et ischémie aiguë » Méta-analyse « PFA-100TM CTCEPI et ischémie aiguë » Linden M et al. JTH 2007; 5: 761

« Résistances » à l’aspirine Résistance vraie : pas d ’inhibition de la COX-1 TxA2 , agreg AA , Verify Now (RPFA)TM ? Pertinence clinique : probable mais … rare « Résistances » non spécifiques : inhibition COX-1 mais fonction globale conservée PFA100TM, TEG, autres => réactivité plaquettaire résiduelle pertinence clinique : probable mais … mal définie

Plan Résistances à l’aspirine Résistances au clopidogrel Mécanismes et perspectives

Résistance au clopidogrel Prévalence Coronariens (n=105) Coronariens (n=96) Coronariens (n=18) Coronariens (n=63) 11% 31% 27% 24% Agrégation plaquettaire Agrégation plaquettaire, cytométrie en flux Liaison du fibrinogène aux plaquettes

Activation plaquettaire Clopidogrel P2Y12 ADP VASP-P

VASP b a EVH1 PRO EVH2 Adenylate Cyclase AMPc PKA PGI2 PGE1 Zyxine Actine-F profiline-actine EVH1 PRO EVH2 Adenylate Cyclase AMPc PKA PGI2 PGE1 Zyxine Vinculine P Phosphorylation ADP Taline b a VASP VASP-P GB Gp IIbIIIa activée Gp IIbIIIa inactivée PQ

Activation plaquettaire Clopidogrel P2Y12 ADP VASP-P

Variation de réponse biologique au clopidogrel Aleil B et al. JTH 2005

Implications cliniques 60 patients avec IDM PTCA ASA (300mg) + clopidogrel (300mg et 75mg/j) Agrégation plaquettaire (ADP) de J1 à J6 Matetzky S et al, Circulation 2004, 109:3171

Implications cliniques Matetzky S et al, Circulation 2004, 109:3171

« Résistance » au clopidogrel Implications cliniques Matetzky S et al, Circulation 2004, 109:3171

« Résistance » au clopidogrel Implications cliniques 106 patients admis pour un syndrome coronarien aigu - agrégation plaquettaire à l’ADP 12 heures après la dose de charge - suivi des patients pendant 1 mois (n=12) Cuisset T et al, JTH 2006

« Résistances » au clopidogrel R Vraie=4-33% R non-spé= ? Cas-témoins ou transversale n=82-544 (158) Homogène VASP-P Agreg ADP

« Laboratory-defined clopidogrel nonresponsiveness »: Méta-analyse LTA 5-20 µM ADP Seuils variables Snoep J et al, Am Heart J. 2007; 154:221

« Laboratory-defined clopidogrel nonresponsiveness »: Méta-analyse STATISTICAL HETEROGENEITY p=0.009 Snoep J et al, Am Heart J. 2007; 154:221

Verify NowTM P2Y12 et réponse au clopidogrel Light source Platelets in whole blood maximally activated by agonist in mixing chamber Fibrinogen-coated beads + Agonist Agglutinated beads aggregate in clusters Mixing chamber

Verify NowTM P2Y12 et réponse au clopidogrel Van Werkum J. J Thromb Haemost 2006; 4: 2516. von Beckerath N. Thromb Haemost 2006; 95: 910

Out-of-hospital 6-month outcomes stratified by reactivity using VerifyNow in patients on consistent clopidogrel therapy at 6 months* N = 317 P = 0.009 P = 0.004 P = 0.04 P = 0.6 Being in the upper tertile of PRU was an independent predictor of MACE at 6 months (OR 7.9) NOT FOR DELEGATE BOOK *On clopidogrel at 30-day and 6-month follow-up, or reached an endpoint on clopidogrel by 6-month follow-up. Price MJ. ACC 2007.

Résistances au clopidogrel Résistance vraie : pas d’inhibition du P2Y12 index de réactivité (VASP-P) P2Y12 , agrég ADP, VerifyNowTM P2Y12? Pertinence clinique: probable mais … mal définie Essais pragmatiques : phase aiguë de l ’ischémie Résistance non spécifique : concept à définir ??… activité plaquettaire résiduelle malgré inhibition P2Y12??..

Plan Résistances à l’aspirine Résistances au clopidogrel Mécanismes et perspectives

Framingham Heart Study Facteur génétique Framingham Heart Study O’Donnel C et al, Circulation. 2001; 103: 3051-6

Facteur génétique GP IIIa – PLA1/PLA2 Cooke G et al, JACC. 2006; 47: 541-6

Facteur génétique GP Ia – 807C/T Angiolillo D et al, Am J Cardiol. 2005; 96: 1095-9

Facteur génétique P2Y12 – H1/H2 EX1 EX2 Haplotype Cas Contrôles OR univarié p OR multivarié * p n=184 n=330 H1H1 129 262 H1H2 51 59 1,6 [1,1-2,5] 0,019 2,2 [1,3-3,7] 0,004 H2H2 4 9 * Tabac, Hypercholestérolémie, HTA, Diabète

Facteur génétique Cytochrome P450 2C19 74 sujets sains. 300 mg clopidogrel. Agreg ADP. 13/35 non répondeurs mutés vs 5/39, p=0.02 28 sujets sains. 75 mg/j clopidogrel. Agreg ADP et VASP J7. agreg mutés (n=8) > agreg non mutés : 72 vs 49 %, p<0.003 GENAR : CYP 2C19 associé à la réponse au clopidogrel mais explique faible part de la variance Brandt J. ACC 2006. Hulot J et al, Blood. 2006;108:2244-7. Fontana P.

Lésion endothéliale et résistance ASA 225 PAC avec 408 greffons veine saphène Etude intégrité de l’endothélium des GVS ASA-R si 2/3 critères biologique de résistance 16 occlusions GVS Poston R et al, J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 131: 122-30

« Sex differences in platelet reactivity… » Becker D et al, JAMA. 2006; 295: 1420-7

« Sex differences in platelet reactivity… » suite Lev E et al, JACC. 2006; 47: 27-33

Gardons les idées claires…

Perspectives Essais pragmatiques d ’intervention ex: Verify Now Etudes d ’observations ex : étude ADRIE

Coordinating Site: Scripps Clinic GRAVITAS: Gauging Responsiveness With A VerifyNow assay- Impact On Thrombosis And Safety 75 mg/day (n=980) 30 day FU + platelet function testing 6 month + 1 year FU PCI with DES (N = 5,900) VN P2Y12 R non-resp 150 mg/day (n=980) responders Primary Clinical Endpoint: 6 month cardiac death, non-fatal MI, stent thrombosis Secondary Endpoint: 30 day & 1 year cardiac death, non-fatal MI, stent thrombosis Primary Physiologic Endpoint: Change in PRU at 30 days PI: Matthew J Price, MD Coordinating Site: Scripps Clinic

Antiplatelet Drug Resistances and Ischemic Events ADRIE Objectif principal Résistances biologiques plaquettaires vraies aux AAP = facteurs prédictifs indépendants d'accidents ischémiques artériels ? Objectifs secondaires Réponses aux AAP et hémorragies Résistances non spécifiques et évènements Résistances et territoires Résistances et sévérité de la maladie Pharmacogénétique

Etude ADRIE Critères de sélection Inclusion : AOMI - CI - AIC et traitement AAP < 5 ans Non - inclusion : Thrombopathie, thrombophilie, anticoagulant, AINS, espérance de vie < 3 mois, néoplasie évolutive. Critères biologiques Thromboxane B2 sérique Index de réactivité de VASP-P Agrégations plaquettaires : AA, ADP, collagène PFA100® « standard », vWF, hsCRP, urines (isoP), ADN, monocytes, plaq. Critères cliniques Accident ischémique artériel aigu d ’origine athérothrombotique. Accident hémorragique. NSN: 800 => RR > 2.1 d ’événement si résistance vraie

V0 Inclusion: info, consentement, clinique AOMI AIC CI n=270 n=270 n=270 V0 Inclusion: info, consentement, clinique V1 (1 mois) Clinique, test fonctionnels, urines, ADN, ARN V2 (3 mois) Clinique, test fonctionnels ANALYSE 1: DESCRIPTIF + BIOLOGIE V3 (6 mois) ° ° Observance, status clinique V8 (36 mois) ANALYSE 2: SURVIE

CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE AIC 18 mai 2007 CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE AIC Inclusion des patients atteints d'AIC 50 100 150 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Semaines d ' étude Nombre de patients inclus Inclusions attendues effectives INCLUSIONS TOTALES n = 237/300 AOMI Inclusion de patients atteints d'AOMI 10 20 30 40 50 60 5 15 25 35 45 Semaines d ' étude Nombre de patients inclus Inclusions attendues effectives Inclusions totales 100 200 300 400 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 Semaines d ' étude Nombre de patients Inclusions attendues effectives MISE EN PLACE ETUDE A MONTPELLIER LE 22/05/2007. OBJECTIF 100 PATIENT AOMI ET AIC

Mécanismes SEVERITE DE LA MALADIE Thiénopyridines Aspirine Nombre de territoires IPS Nombre de facteurs de risques Nombre de coronaires avec sténose significative hsCRP Isoprostanes (15-F2t-IsoP urinaire) ? PLA2 Acide arachidonique TxA2 Récepteur TP P2Y1 P2Y12 COX-1 ADP GP IIbIIIa Thiénopyridines Aspirine PLA1/A2 H1/H2 G287A A592G T626C C655T … A842G C50T Clopidogrel P450 CYP3A4 Molécule active Statines lipophiliques (simvastatine, atorvastatine) Métabolites - Compliance - Interactions médicamenteuses - Production de plaquettes augmentée - Présence de COX-2 dans les plaquettes - Polymorphismes génétiques - Sévérité de la maladie

Investigateurs - collaborateurs Institutions - Financements P Fontana, P Berdagué, I Barazer, JF Schved, C Biron, H Rabesandratana, I Quéré, C Marty Ané, H Bounameaux, P de Mooerlose, C Vergnes, S Sedighian, Y Boukriche, S Cazaban, Laboratoire, Cardiologues et Neurologues HUG, P Fabbro-Peray. Institutions - Financements CH Béziers - CHU Montpellier- CHU Nîmes - HUG - PHRC régional 2005

JP Courrèges, E Oziol et JL Reny En partenariat avec

Poids, IMC et résistances 48 patients PTCA ASA + 300 mg clopidogrel Agrégation ADP IMC < 25kg/m2 n=19 39 ± 18% IMC  25kg/m2 n=29 42 ± 18% P = 0.02 Angiolillo D et al, J Invasive Cardiol. 2004;16:169-74.

IMC et résistance au clopidogrel Importance et pertinence Etude sur 80 patients : IMC explique 3 % de la variance de la réponse spécifique au clopidogrel (p<0.05) Conséquences cliniques : analyse post-hoc de CREDO RR=25 % avec chaque  de 5 kg/m2 de l’IMC (p=0.009) Fontana P, communication perso; Kelly R et al, J Invasive Cardiol. 2006;18:115-9.

Augmenter les doses : Etude Albion Montalescot G et al, J Am Coll Cardiol 2006;48:931– 8.