La chirurgie du cancer de l’œsophage doit être précédée d’un traitement de chimiothérapie ou Radio-chimiothérapie?

La chirurgie du cancer de l’œsophage doit être précédée d’un traitement de chimiothérapie ou Radio-chimiothérapie? ROUEN : POUR

PLAN A) EPIDEMIOLOGIE/RECOMMANDATIONS B) ARGUMENTS EN FAVEUR DU TRAITEMENT NEO- ADJUVANT 1- Chimiothérapie (CT) 2- Radio-Chimiothérapie (RCT) C) CHIMIOTHERAPIE vs RADIO-CHIMIOTHERAPIE D) EFFETS SECONDAIRES/QUALITE DE VIE E) CONCLUSION

A) Epidemiologie dU CANCER de l’oesophage Carcinome épidermoïde (CE) : 60% > Adénocarcinome (ADK) : 40% (incidence CE diminue et ADK augmente) Pronostic mauvais : survie à 5ans < 10%. Au moment du diagnostic de cancer de l’œsophage, environ 50% des patients ont une maladie localement avancée

A) RECOMMANDATIONS Œsophage cervical RCT généralement proposée en première intention (pas de référence) Alternative: Chirurgie si pas de réponse complète (accord professionnel) Résultats début avril

Œsophage thoracique STADE III Carcinomes épidermoïdes (CE) RCT exclusive (schéma HERSKOVIC 50,4 Gy) (grade A) +/- chirurgie de rattrapage (accord d’experts) Adénocarcinomes (ADK) CT (2 cures 5FU-CDPP) puis chirurgie (grade C) Alternatives: CE ou ADK : RCT pré-opératoire (accord d’experts) ADK : RCT exclusive (50,4 Gy) (accord d’experts) +/- chirurgie de rattrapage (accord d’experts) Pour les CE a) RT exclusive si patients répondeurs b) chirurgie de rattrapage à visée curative en cas de non réponse après 2 cures ou récidive précoce ( = persistance tumorale en fin de traitement soit 4cures)

Cardia (JGO) Recommandations 2008 : usT1-T2 N1 ou T3 N0 : CT néo-adjuvante (grade C) T1-T2 N0: Chirurgie (+/- CT adjuvante si pN1) (grade C) Résultats début avril Essai FFCD 0901 (MARIETTE) patients ADK Tolérance (toxicité et efficacité) CT par 5FU-CDDP + CETUXIMAB 7

B) EN FAVEUR DU TRAITEMENT NEO-ADJUVANT Augmente La Survie (globale et sans progression) La Résécabilité Améliore Taux de résection R0 => Meilleur pronostic +++ Taux de réponse histologique Taux de réponse locale N’aggrave pas La morbidité après la chirurgie La mortalité après la chirurgie Impact sur la Qualité de vie. RCT agit sur éventuelles méta en dehors du champ d’irradiation et augmente l’efficacité locale de la RT (effet radiosensibilisant) et diminue la taille de la tumeur oesophagienne.

1- EN FAVEUR DE LA CHIMIOTHERAPIE 3 Méta analyses : T0-3 N0-1 CT néo-adjuvante vs chirurgie seule Gebski et al,Lancet 2007;8:226-34 Thirion ASCO 2008 (Non publiée) Sjoquist et al,Lancet 2010;12:681-92 Un article : MRC,Lancet 2002;359:1727-33 2cures 5FU-CDDP stade III ADK 66% Taux de rechute métastatique semblent être diminués par la CT préopératoire 42% vs 56% alors que les taux de contrôle local de la maladie restaient identiques aux alentours de 25%.

Mortalité post opératoire Pas de DS 6.7% 41% vs 42% pas de DS ETUDE Gebski Sjoquist Thirion MRC (802) Survie globale À 2ans 10% HR=0.9 p=0.05 (ADK) 7% 13% HR=0.87 p=0.005 (ADK) 5.1% 13% HR=0.87 p=0.003 5% 21% HR=0.79 p=0.004 ; 16.8 vs 13.3 mois 9% SSP --- 18% HR=0.82 p=0.001 25% HR=0.75 p=0.0014 RO 67% vs 62% p=0.03 60% vs 54% p<0.0001 Mortalité post opératoire Pas de DS 6.7% 41% vs 42% pas de DS Médiane de survie 16.8 mois vs 13.3 mois différence de 9% soit 3.5 mois! Ds MRC

Sjoquist et al,Lancet 2010;12:681-92 SURVIE GLOBALE SELON TYPE HISTOlogique

2- EN FAVEUR DE LA RADIO-CHIMIOTHERAPIE 3 Méta analyses : TO-3 N0-1 RCT néo-adjuvante vs chirurgie seule Gebski et al,Lancet 2007;8:226-34 Sjoquist et al,Lancet 2010;12:681-92 Thirion ASCO 2008 (Non publiée) Deux Articles : Walsh et al,NEJM 1996;335:462-7 5FU-CDDP 40 gy ADK stade II III IV Gaast et al,JCO 2010;28 Paclitaxel-carboplatine pdt 5 semaines et 41.4Gy Stades II, III (75.2% JOG) => Avantage pour RCT concomitante Tepper essai CALGB9781 ASCO 2006

Mortalité post opératoire Pas de DS ETUDE Thirion Sjoquist Gaast Walsh (60) Gebski Survie globale À 2ans 18% 7% 22% HR=0.78 p=0.0001 (ADK et CE) 8.7% 49 vs 26 mois p=0.011 HR=0.67 33% 19% 16 vs 11 mois HR=0.81 p=0.01 13% p=0.002 (ADK et CE) SSP --- 18% HR=0.82 p=0.001 ---- RO HR=0.56 p<0.0001 92.3% vs 64.9% p<0.002 ----- Mortalité post opératoire Pas de DS Médiane de survie 16.8 mois vs 13.3 mois différence de 9% soit 3.5 mois! Ds MRC

Survie MEDIANE (mois) p=0.011 GAAST ET AL,JCO 2010;28 RCT (Paclitaxel-carboplatine pdt 5 semaines et 41.4Gy) néo-adjuvante vs Chirurgie seule Stades II, III (75.2% JOG) GAAST Survie MEDIANE (mois) p=0.011

C) CHIMIOTHERAPIE vs RADIO-CHIMIOTHERAPIE Méta-analyse : CT vs RCT Sjoquist et al,Lancet 2010;12:681-92 Deux articles : Stahl et al,JCO 2009;27:851-56 ADK localement avancé stade III Burmeister et al,EJC 2011;47:354-60 RCT (35Gy) vs CT (5FU-CDDP) ADK du cardia; stades II et III

Mortalité post opératoire ETUDE Stahl (177) Sjoquist Burmeister (128) Survie globale À3ans 27.7% vs 47.4% p=0.07 12% pr RCT mais : p=0.07 29 vs 32 mois p=0.83 SSP À 3ans 59% vs 76.5% p= 0.06 14 vs 26 mois p=0.37 RO 2%vs15.6% p=0.03 8% vs 31% p=0.01 Mortalité post opératoire toxicité 3.8%vs10.2% p=0.26 - Similaire Médiane de survie 16.8 mois vs 13.3 mois différence de 9% soit 3.5 mois! Ds MRC

C) CHIMIOTHERAPIE vs RADIO-CHIMIOTHERAPIE

D) Effets secondaires des traitements néo-adjuvants Toxicités aigues Neutropénie => GCSF Dénutrition => Diététicienne, SNG, GPR Dysphagie/oesophagite => Traitement antalgique, SNG, GPR Trachéite => traitement symptomatique, antitussifs Mucite => bains de bouche Radio-épithélite => crème hydratante Toxicités tardives après la chirurgie si RCT préopératoire Cardiologique (péricardite) Pneumologique (épanchement pleural) IMRT : thérapie de radiation par modulation d’intensité IMRT diminue les toxicités

D) QUALITE DE VIE Safieddine et al,J Thorac cardiovasc Surg 2009;137:36-42 CE et ADK JOG (Siewert I ou II) et stades II III IV RCT : Cisplatine irinotecan et 40 Gy Score FACT-E (score Physique, familial-social , bien-être psychologique, bien-être émotionnel) diminue après la chirurgie si RCT avant puis retour à la normale observé à 3mois post opératoire et amélioration à un an. Effet transitoire sur la qualité de vie puis positif dès 3mois post opératoire

Van Meerten et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:160-6 Courbe qualité de vie RCT (41.4Gy + Paclitaxel-carboplatine) Stade II III RCT altère la qualité de vie (score physique cognitif émotionnel social) jusqu’à un an post opératoire pendant le traitement surtout (dysphagie douleur jusqu’à trois mois post opératoire) => Effet temporaire négatif sur la qualité de vie. Van Meerten et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:160-6

E) CoNCLUSION Avantage du traitement néo-adjuvant pour stades avancés sur survie globale survie sans progression taux de résection RO Tolérance : pas de différence sur la morbidité ni la mortalité post opératoire par rapport à la chirurgie seule, effet temporaire sur la qualité de vie. Contrôle des Effets secondaires: traitements symptomatiques et techniques d’IMRT. Evolution du Thésaurus de 2007 Révision du Thésaurus de 2007 car pour stade IIB => CT et CE stade III => RCT et non CT