Capacité de discernement Samia Hurst Consultante – Conseil d’éthique clinique HUG Institut d’éthique biomédicale Faculté de médecine, UNIGE

Capacité de discernement Proposition clinique Capacité de discernement Présente Absente Consentement Refus Accord Refus On y va … L’acte proposé est illicite Urgence: Décision selon volonté présumée et intérêt ‘objectif’ du patient. Hors urgence: Représentant légal Idem…mais attention: Tenir compte de la contrainte en évaluant l’intérêt du patient.

Une question d’autonomie… Respecter les choix des patients, ce n’est pas une nécessité anodine. Les reconnaître comme personnes à part entière Viser leur bien avec intelligence Les respecter comme individu, même lorsque l’identité physique, psychologique et sociale est atteinte par une maladie.

…et de loi La capacité de discernement est présumée; donc pour l’invalider, il faut une cause légale d’incapacité. en raison de son jeune âge, de déficience mentale, de troubles psychiques, d’ivresse ou d’autres causes semblables

L’éthique à l’échelle humaine La capacité de discernement c’est la capacité de: Comprendre les informations pertinentes Apprécier leur importance dans sa situations concrète Raisonner avec ces éléments de façon cohérente Exprimer un choix Risque Tolérance Grisso T, Appelbaum PS. Assessing Competence to Consent to Treatment. A Guide for Physicians and Other Health Care Professionals. 1998.

L’éthique à l’échelle humaine La capacité de discernement, ce n’est pas: Une mesure du résultat On évalue la capacité, la façon dont un choix est fait, et non le résultat. Un choix stupide peut être autonome. Une mesure d’accord avec le médecin Un choix autonome peut être contraire à l’avis médical. Mesurable sur le « Mini Mental State » Ni la démence ni une autre pathologie psychiatrique ne signifient, par leur seule présence, qu’un patient n’est pas capable de discernement Une mesure de la perfection d’une décision Elle est suffisante ou insuffisante. La perfection n’est pas requise.

Évaluer la capacité de discernement Quel est le choix? Quels sont les éléments essentiels, que le patient doit avoir compris? Le patient a-t-il compris les éléments essentiels? Est-il capable de raisonner avec ces éléments? Les applique-t-il à sa propre situation? Exprime-t-il un choix? Une pathologie psychiatrique est-elle présente et susceptible d’affecter sa capacité de discernement? Si oui, envisager une évaluation psychiatrique Si non, puis-je y remédier? L’évaluation de la capacité de discernement est une conversation structurée avec votre patient. Mais il y a aussi des outils…

Questionnaire de Silberfeld Questions Réponses   1. Pouvez-vous donner un résumé de la situation? Problème chronique (1) ou Problème aigu (1) 2. Quel traitement souhaiteriez-vous si vous vous trouviez dans cette situation? Réponse claire (1) 3. Pouvez-vous nommer un autre choix possible pour vous? Un autre choix de traitement (1) 4. Quelles sont les raisons de votre choix? Une raison valable (1) 5. Quels sont les problèmes associés à votre choix de traitement ? Un problème (1) 6. Que signifiera votre décision pour vous et votre famille ? Pour le patient (1) Pour la famille (1) 7. Quel effet à court terme aura le traitement ? Effet à court terme (1) 8. Pouvez-vous penser à un effet à long terme ? Effet à long terme (1) 9. Pouvez-vous répéter quel traitement vous souhaitez ? Répétition de la réponse à la question 2 (1) Total : Min 6/10 Silberfeld M, Nash C, Singer PA. Capacity to complete an advance directive. J Am Geriatr Soc 1993;41:1141-3. Traduction française: J.-B. Wasserfallen, F. Stiefel, S. Clarke, A. Crespo. Appréciation de la capacité de discernement des patients: procédure d’aide à l’usage des médecins. BMS 2004 ;85 :1701-4

Cas 1 Monsieur G. est âgé de 80 ans et vit seul à domicile depuis sa retraite de la poste. Habituellement en excellente santé, il consulte pour une toux apparue il y a une semaine, fébrile ‘depuis la veille’. Il est également plus essoufflé que d’habitude. Vous diagnostiquez une pneumonie sans complications, mais nécessitant un traitement antibiotique. Vous discutez du lieu du traitement. Hôpital? Domicile?

Cas 1 Proposition: traitement hospitalier Monsieur G ne veut pas aller à l’hôpital. Il a compris qu’il souffre d’une maladie infectieuse pouvant mettre sa vie en danger, et que son état pourrait s’aggraver subitement. Il est d’accord de prendre un traitement, mais souhaite rester chez lui. Il craint de décéder à l’hôpital, comme d’autres autour de lui, ou de perdre sa capacité à se déplacer. Rester chez lui le rassure. Il vous assure que tout va bien se passer, qu’il ne risque rien en restant à la maison. Son fils unique, dit-il, aura le temps de s’occuper de lui s’il en a besoin. Il est capable de répéter son choix.

Cas 1 Proposition: traitement à domicile Monsieur G est d’accord de rester à la maison. Il a compris qu’il souffre d’une maladie infectieuse pouvant mettre sa vie en danger, et que son état pourrait s’aggraver subitement. Il est d’accord de prendre un traitement, mais ne veut pas aller à l’hôpital. Il craint d’y décéder, comme d’autres autour de lui, ou de perdre sa capacité à se déplacer. Rester chez lui le rassure. Il vous assure que tout va bien se passer, qu’il ne risque rien en restant à la maison. Son fils unique, dit-il, aura le temps de s’occuper de lui s’il en a besoin. Il est capable de répéter son choix.

Atelier Quadrimed 2012 Somme des scores ÷ Nombre d’items   Somme des scores ÷ Nombre d’items Score intermédiaire Compréhension Problème = Traitement Risques/bénéf. Score compréhension (0-6) Appréciation Score appréciation (0-4) Raisonnement Conséquences Comparaison Générer conséquences Cohérence logique Score raisonnement (0-8) Score expression d’un choix (0-2) Atelier Quadrimed 2012

Alternative 1: Alternative 2: Somme des scores ÷ Nombre d’items   Somme des scores ÷ Nombre d’items Score intermédiaire Compréhension Traitement = Risques/bénéf. Score compréhension (0-4) Alternative 2:   Somme des scores ÷ Nombre d’items Score intermédiaire Compréhension Traitement = Risques/bénéf. Score compréhension (0-4)

Si l’on reprend notre cas… Le questionnaire MacCAT a plusieurs effets: Il contraint à sérier davantage les points à aborder. Il approfondi davantage la compréhension et le raisonnement du patient. Il cadre davantage chaque élément (ex: ‘cohérence logique’ plutôt que ‘raison valable’) Il laisse l’évaluateur juger point par point si un manquement signale l’absence de capacité de discernement: ce n’est pas leur nombre mais leur nature qui prime. Il prend nettement plus de temps.

Cas 2 Monsieur S, un travailleur de chantier âgé de 25 ans, a été victime d’un accident. Un ascenseur d’échafaudage s’est effondré alors qu’il s’y trouvait, le précipitant dans une chute de trois étages. Il s’est rompu les deux astragales, et présente des fractures multiples et instables du bassin. A son admission sa tension artérielle est de 90/70. Lorsqu’on lui explique la nécessité d’une intervention chirurgicale, il accepte immédiatement mais déclare ne vouloir en aucun cas de transfusion sanguine : il est membre de l’Association des Témoins de Jéhovah et recevoir du sang serait, à ses yeux, pire que la mort.

Cas 3 Madame V est caissière dans un grand magasin, et vient vous consulter pour une arthrite de l’épaule. Conscient que la répétitivité des gestes qu’elle doit réaliser peut être à l’origine de ce problème, vous recommandez un arrêt de travail. Votre patiente refuse tout net : il n’en est pas question, son travail est important pour elle et elle ne peut pas s’arrêter.

Un consentement libre Cet aspect est nécessaire, mais controversé Geppert & Abbot «Voluntarism in Consultation Psychiatry: The Forgotten Capacity” Am J Psychiatry 2007;164:409-13

Cas 4 J., âgée de 14 ans, consulte pour une grossesse non désirée. Enceinte de 8 semaines, elle vous demande de l’envoyer ‘quelque part où elle peut avoir un avortement’. Elle vous demande également de ne rien dire à ses parents qui, dit-elle, ne la laisseraient pas faire son propre choix.

Le cas des mineurs Les parents sont les représentants légaux de leurs enfants mineurs. Le « jeune âge » est une cause légale d’incapacité de discernement. Mais la limite d’âge n’est pas définie par la loi et dépend du contexte. Un enfant n’est pas nécessairement non autonome. Si un mineur est capable de discernement, il a les mêmes droits en matière de consentement et de confidentialité qu’un adulte capable de discernement.

Points à retenir La capacité de discernement est fondamentale à l’exercice de l’autonomie. Sa reconnaissance est fondamentale à notre reconnaissance mutuelle comme des égaux moraux.

Points à retenir C’est une aptitude et non une mesure du résultat. On peut être stupide et autonome, d’accord avec son médecin et non autonome. Son évaluation repose essentiellement sur une conversation structurée portant sur la compréhension, l’appréciation, le raisonnement, et l’expression d’un choix. Il existe des outils permettant de mieux systématiser et documenter l’évaluation de la capacité de discernement.

Points à retenir Tous ces outils doivent reposer sur une part de jugement subjectif. La compréhension suffisante, une raison valable, la cohérence logique du choix: il y a des seuils dans l’évaluation. Plus les enjeux sont lourds, plus on peut être exigeant. Mais la perfection n’est pas requise: nous échouerions tous…