Syndrome Métabolique: Mange mal Sédentaire Fume Non compliant au traitement Speaker’s Notes Let the participants express themselves for a few minutes. Décennies de focus sur POURQUOI... mais JAMAIS SUR COMMENT…?

(1) (3) (2) « OUTIL PRATIQUE CLINIQUE »: Intervention UNIVERSELLE: Caractéristiques de l’atelier: « OUTIL PRATIQUE CLINIQUE »: (1) Intervention courte: « 3 minutes » (2) Intervention UNIVERSELLE: pour TOUTS les comportements pour TOUTES les maladies chroniques par TOUTS les professionnels d’une même équipe (3) Touche TOUTES les compétences Can MEDS

MEILLEURS STANDARDS , MEILLEURS MÉDECINS, MEILLEURS SOINS…!

CHANGEMENT DE COMPORTEMENT 1) ÉVALUATION: Déterminer POINT DE DÉPART et d’ ARRIVÉE « ÉTAPES » de changement (Modèle Prochaska) Déterminer la CIBLE d’intervention « Conviction - Confiance » (Miller et Rollnic) 2) INTERVENTION: « INTERVIEW MOTIVATIONNEL » (Remplacer l’approche DIRECTIVE par l’ APPROCHE NÉGOCIÉE)

(Modèle Transthéorique Prochaska) EVALUATION Étapes de changement (Modèle Transthéorique Prochaska)

Étapes Changement: (Modèle Prochaska) DÉCULPABILISER ± 10 - 20% ± 5 - 10% ± 20 - 30% ± 50% DÉCULPABILISER APPRENDRE DE L’EXPÉRIENCE

STADE : Avez-vous pensé à… « Penseriez - vous… ÉVALUATION STADE : « Penseriez - vous… Avez-vous pensé à… Prendre vos médicaments régulièrement? Changer votre alimentation..? Introduire l’activité physique dans votre vie? Cesser de fumer? » 

ÉTAPES CHANGEMENT DE COMPORTEMENT EXERCICES : 1. 2. 3. 4. 5. 6. « J’ai essayé de faire ma marche à chaque jour. Au Québec la température est terrible! Pensez- vous que ce serait mieux une bicyclette stationnaire ou un tapis roulant? » « J’ai perdu 3 livres en deux mois! Les jours où il ne fait pas beau, je vais marcher au centre d’achat ..» « Je suis toujours seule, les enfants sont tous loin. Fumer…c’est tout ce qui me reste..! « Mon grand-père est mort à 94 ans. Il buvait comme un trou et fumait comme une cheminée! » « Ma consommation d’alcool fait peut-être augmenter ma pression… mais quand j’arrive du travail, un bon Scotch ça me détend!» «Fumer est nocif pour moi mais si j’arrête je prend du poids. Je change un problème pour un autre. » 

AVANTAGES D’UTILISATION : Consultation professionnelle, Rx… ÉTAPES CHANGEMENT DE COMPORTEMENT AVANTAGES D’UTILISATION : 1) DÉPART BUT 1 Intervention = 1 Étape 2) CIBLE: CIBLE: POUR BARRIÈRES, STRATÉGIES 3) MESURE Immédiat, (échec- succès) Futur 4) Utilisation optimale: (Consultation professionnelle, Rx…) Consultation professionnelle, Rx…

« CONVICTION – CONFIANCE » CIBLE D’INTERVENTION: « CONVICTION – CONFIANCE » (Miller and Rollnick) ÉVALUATION CONVICTION : PERCEPTION avantages au changement de comportement. « Si vous décidiez de… qu’est-ce que ça pourrait vous apporter de bon …? »

CONVICTION MOTIVÉ 10 6 3 “Quels seraient les avantages de…?” ÉLEVÉE: POSITIF - ÉMOTIF - PERSONNEL Conviction « ÉMOTIVE » MOTIVÉ 10 6 CONVICTION MOYENNE: ABSTRAIT (CONNAISSANCES) Conviction « COGNITIVE » « Ma santé serait meilleure, je vivrais plus vieux… Mon risque de maladie diminuerait, mon risque d’infarctus serait plus petit, Mon taux de cholestérol serait meilleur. » Les connaissances théoriques transmises par les professionnels de la santé conduisent à un niveau de conviction tout au plus modéré (4 à 6 /10). L’expression d’une conviction avec perception d’avantages personnels, émotifs et positifs mènent à un niveau de conviction beaucoup plus élevé (8 à 9/10). Un niveau élevé de conviction « affective » = Motivation à passer à l’action. Le niveau de conviction de la connaissance seule n’est pas suffisant 3 FAIBLE: ABSTRAIT et « PEUT-ÊTRE » Keller V et al. JCOM 1997. , Miller WR et al. Guilford Press, 1991.

pensez vous être capable de le faire? » CONFIANCE : SENTIMENT de notre capacité de modifier un comportement. «  Si vous décidiez de... pensez vous être capable de le faire? » ÉLEVÉE: Confiance inébranlable “Je peux commencer à faire des exercices quotidiennement sans aucune difficulté..” FAIBLE IMPUISSANCE “Si j’arrête de fumer, je prend du poids .. alors je recommence..!” Confiance

FUSION DES 2 SYSTÈMES L’échelle de Conviction est l’image en miroir du stade RÉEL de Prochaska

Prochaska DANS Miller Rollnick

Miller Rollnick DANS Prochaska

Conséquence pratique de FUSION des 2 modèles: Le stade réel est toujours déterminé par l’échelle de conviction (CV): CV faible (0 à 3/10) : correspond stade PRÉ CONTEMPLATION CV modérée (4 à 6/10) : correspond stade CONTEMPLATION CV élevée (7 à 10/10) : corresponde stade PRÉPARATION Lorsqu’il y a discordance entre le stade déterminé par la question (Avez-vous l’intention de …?) et celui évalué par le niveau de conviction, le stade RÉEL est toujours celui identifié par le niveau de conviction

CONVICTION - CONFIANCE EXERCICES…

CAS #1: Mr JB 60 ans 1) Infarctus myocarde 2005 (Plastie IVA) 2) Dyslipidémie 3) MPOC: toux ++ , Dyspnée 5/6 Médication: AAS 80, Aténolol 50, Atorvastatin 40 Combivent inh. PRN Condition clinique stable Fume depuis âge 12 ans et n’a jamais fait de tentative d’arrêt. Alcool cessé il y a 4 ans. .

CAS #1: Mr JB 60 ans STADE Médecin: “ Avez-vous pensé arrêter de fumer?” Patient:  “Je vais probablement cesser un jour mais je ne suis pas prêt” CONVICTION Médecin: “ Qu’est-ce que ça vous apporterait de bon de cesser de fumer?” Patient: “Ma santé serait meilleure.” CONFIANCE Médecin: “Si vous décidez d’arrêter de fumer, pensez-vous être capable de le faire?” Patient: “Si je décide de le faire je vais le faire sans problème. J’ai cessé de boire il y a 4 ans: je n’ai jamais recommencé” (ST:C, CV:4,CF;8) Speaker's Notes: Please review this slide with the participants to demonstrate how questions can be used to assess Stage, Conviction and Confidence. (ST:PC, CV:3, CF:3

BARRIÈRES STRATÉGIES BARRIÈRES STRATÉGIES STRATÉGIES PIÈGES

Cas #2 Mme SL 43 ans RC: “Gain 63 lbs en 3 ans…. sans changement d’habitudes alimentaires” Examen clinique et para clinique: Normal Achat PME (cie transport) il y a trois ans. Se lève à 5hr30, au travail à 7hrs (administration et comptabilité). Retour à la maison vers 19hrs extrêmement fatiguée; prend son dîner et se couche. Pas de changement d’habitudes alimentaires mais était très active physiquement (Gym. 5 jours /semaine) jusqu’au changement de travail.

Cas #2 Mme SL 43 ans STADE Médecin : « Avez-vous pensé intégrer de l’activité physique dans votre vie quotidienne?» Patient : «Oui j’aimerais faire plus d’activité; je pense pouvoir le faire dans environ 6 mois alors qu’on pourra peut-être engager quelqu’un pour m’aider dans mon travail. » CONVICTION Médecin : « En étant plus active physiquement, qu’est-ce que ça vous apporterait de bon?» Patient: « Je pourrais enfin perdre le poids que j’ai gagné depuis 3 ans. À cette époque je faisais du conditionnement physique 5 fois par semaine. J’étais en forme et beaucoup plus énergique. La vie était belle. » CONFIANCE Médecin : « Si vous décidiez vous mettre en forme maintenant, pensez- vous pouvoir le faire? » Patient : « C’est impossible à faire pour l’instant. Je n’ai pas d’aide. »

BARRIÈRES STRATÉGIES BARRIÈRES STRATÉGIES STRATÉGIES PIÈGES

“OUI MAIS…!” Intervention Intervention directive traditionnelle essaie de convaincre avec informations et dirige avec instructions résultant: “OUI MAIS…!” Dans le syndrome du “OUI MAIS…” le patient se convainc de l’inverse de ce que l’on voudrait l’amener à penser.

« INTERVIEW MOTIVATIONNEL » « QUESTIONS OUVERTES… » PROVOQUE perception BÉNIFICES (conviction) puis identification et solutions des BARRIÈRES (confiance) UTILISANT Antithèse de l’ approche directive menant au syndrome « OUI MAIS…! »   « QUESTIONS OUVERTES… »

REFORMULER – RENFORCIR - RECÂDRER CONCLUSION INTERVIEW: INTERVENTION CONVICTION 1 MOTIVER provoquant l’expression d’avantages POSITIFS - ÉMOTIFS - PERSONNELS: « Quel sont les avantages... ...? » REFORMULER – RENFORCIR - RECÂDRER 2 INFORMER DES AVANTAGES SI BESOIN (avec empathie en arrière plan) CONCLUSION INTERVIEW: Informations - Questions

CONCLUSION INTERVIEW: CONVICTION CONCLUSION INTERVIEW: de Pré - contemplation à Contemplation: INFORMATIONS: (verbalement ou documentation) - solidifier Conviction Cognitive: 4 - 6/10 QUESTIONS: « Quels sont les avantages à…? - renforcir nouvelle étape Conviction Cognitive (Contemplation) - amorcer cheminement vers Conviction Affective (Préparation) Notes du conférencier : Pour maximiser l’incidence de votre intervention visant à augmenter la conviction du patient sur son cheminement, il est essentiel que votre entrevue se conclue sur une note positive et engageante. Voici trois suggestions pour conclure l’entrevue. Donnez de l’information au patient. Vous pouvez lui transmettre cette information verbalement et (ou) lui remettre de la documentation. Vous pouvez également le diriger vers des ressources, comme un site Web, un groupe de soutien, etc. Bref, utilisez tous les outils à votre portée pour sensibiliser davantage le patient. Soulevez certaines questions et demandez au patient d’y réfléchir. Il peut se révéler bénéfique d’inciter un patient qui n’est pas prêt à changer à réfléchir attentivement à sa situation. Vous pourriez lui demander de vous faire part de ses réflexions à votre prochaine rencontre, ce qui vous permettra de poursuivre la discussion. Demandez au patient de s’imaginer dans un, cinq et dix ans. Se visualise-t-il toujours avec un embonpoint ou encore fumeur? Sensibilisez-le au changement en lui demandant de comparer son comportement actuel avec celui qu’il souhaite adopter.

INTERVENTION: « CONVICTION » Si patient met BARRIÈRES à partir de PRÉ CONTEMPLATION: Provoquer en PREMIER: Conviction COGNITIVE (4 - 6/10); « Quels SONT les avantages à…? » si BARRIÈRE… ? « Quels SERAIENT les avantages à..? « Quels POURRAIENT ÊTRE les avantages à..? si BARRIÈRE…? «BYPASS» : dépersonnaliser: « Pour quelqu’un d’autre, quels sont, seraient, pourraient être les avantages? » si BARRIÈRE… ? Donner informations pertinentes (avec empathie)

CONCLUSION INTERVIEW: CONVICTION CONCLUSION INTERVIEW: de CONTEMPLATION à PRÉPARATION: QUESTIONS: « Quels sont les avantages à…? provoquer expression Conviction AFFECTIVE (7 – 10/10) POSITIFS - ÉMOTIFS - PERSONNELS… ou CONFIANCE: Barrières, Stratégies…. Pour action

CAS #1: Mr JB 60 ans 1) Infarctus myocarde 2005 (Plastie IVA) 2) Dyslipidémie 3) MPOC: toux ++ , Dyspnée 5/6 Médication: AAS 80, Aténolol 50, Atorvastatin 40 Combivent inh. PRN Condition clinique stable Fume depuis âge 12 ans, n’a jamais fait de tentative d’arrêt. Alcool cessé il y a 4 ans. .

CAS #1: Mr JB 60 ans STAGE Médecin: “ Avez-vous pensé arrêter de fumer?” Patient:  “Je vais probablement cesser un jour mais je ne suis pas prêt” CONVICTION Médecin: “ Qu’est-ce que ça vous apporterait de bon de cesser de fumer?” Patient: “Ma santé serait meilleure.” CONFIANCE Médecin: “Si vous décidez d’arrêter de fumer, pensez-vous être capable de le faire?” Patient: “Si je décide de le faire je vais le faire sans problème. J’ai cessé de boire il y a 4 ans:je n’ai jamais recommencé” (ST:C, CV:4,CF;8) Speaker's Notes: Please review this slide with the participants to demonstrate how questions can be used to assess Stage, Conviction and Confidence. (ST:PC, CV:3, CF:3

CAS #1: Marc 60 ans « CONVICTION » Médecin : « Si vous décidez d’arrêter de fumer... qu’est-ce que ça vous donnerait de bon? » Patient : “Ma santé serait meilleure.” Médecin : « Qu’est-ce que ça vous apporterait d’être en meilleure santé? » Patient : « Je tousserais moins et je serais moins essoufflé » Médecin : « Qu’est-ce que vous aimeriez faire de plus si vous étiez essoufflé? » Patient : « Ma vie serait complètement différente. L’autre jour, j’ai essayé de jouer avec mes petits enfants, J’ai du arrêter après 2 minutes, j’étais trop essoufflé! Je pourrais aussi sortir et faire des voyages…. » Renforcement : « En effet ça serait extraordinaire d’être moins essoufflé et profiter de ce que vous aimez dans votre vie. Qu’est-ce qui vous empêcherait de le faire ?»

Intervention:augmenter la « CONFIANCE » VAINCRE BARRIÈRES…! Entreprendre lorsque le patient a acquis conviction élevée (Préparation)

« CONFIANCE » 1 2 3 « Si vous décidiez de…. INTERVENTION: AUGMENTER LA « CONFIANCE » SÉQUENCE DE QUESTIONS 1 « Si vous décidiez de…. pensez vous être capable de le faire...? » 2 « Qu’est-ce qui vous empêcherait de…? » « BARRIÈRES » 3 « Comment pensez-vous pouvoir..? » « STRATÉGIES » Exploiter les SUCCÈS antérieurs

CONCLUSION D’ENTREVUE: « Confiance » Entente négociée: ACTION

Cas #2: Mme SL 43 ans RC: “Gain 63 lbs en 3 ans sans changement d’habitudes alimentaires” Examen clinique et para clinique: Normal Achat PME (compagnie de transport) il y a trois ans. Se lève à 5hr30, au travail à 7hrs (administration et comptabilité). Retour à la maison vers 19hrs extrêmement fatiguée; prend son dîner et se couche. Pas de changement d’habitudes alimentaires mais était très active physiquement (Gym. 5 jours /semaine) jusqu’au changement de travail.

Cas #2: Mme SL 43 ans CONFIANCE STADE : Médecin : « Avez-vous pensé intégrer de l’activité physique dans votre vie quotidienne?» Mme SL : « Oui j’aimerais faire plus d’activité; je pense pouvoir le faire dans environ 6 mois alors qu’on pourra peut-être engager quelqu’un pour m’aider dans mon travail. Pour l’instant ce n’est pas possible » CONVICTION : Médecin : « Quels avantages voyez-vous à devenir active physiquement? » Mme SL : « Je pourrais enfin perdre le poids que j’ai gagné depuis 3 ans. À cette époque je faisais du conditionnement physique 5 fois par semaine. J’étais en forme et beaucoup plus énergique. La vie était belle ! » CONFIANCE Médecin : « Si vous décidiez vous mettre en forme maintenant, pensez-vous pouvoir le faire? » Mme SL: « C’est absolument impossible à faire pour l’instant . Je n’ai pas d’aide » ST: C-Prép., CV: 8 CF: 02

Cas #2: Mme SL 43 ans 2):Provoquer l’identification des BARRIÈRES par le patient Médecin : « Qu’est-ce qui vous empêcherait de le faire maintenant? » Mme SL: « Je me réveille à 5hrs30 et travaille jusqu’à 7 heures le soir. Durant le jour je n’ai pas une minute de libre. On a pas l’argent présentement pour engager une autre personne qui pourrait m’aider.» Médecin : « Je vois que vous êtes extrêmement occupée. Voudriez-vous qu’on regarde quand même de plus près si quelque chose pourrait être fait pour que vous recommenciez à vous sentir mieux? » Mme SL : « On peut toujours mais je me lève déjà à 5h30 le matin  pour travailler à 7h: je ne peux me lever plus tôt »

Cas #2: Mme SL 43 ans 3: Provoquer l’identification des SOLUTIONS par le patient: Médecin: « Sur une longue journée de travail de12 heures, pensez-vous que votre efficacité diminuerait si on pouvait trouver 20 minutes dans la journée pour faire autre chose?» Mme SL : « Non, pas vraiment…».   Médecin : « Est-ce que ça serait possible de couper votre journée de travail de 20 minutes l’après midi et de prendre ce temps pour vous détendre? » Mme SL: « Oui ça serait faisable sans trop de difficultés. J’ai même des équipements au sous-sol, dont un tapis roulant.. » Médecin : « Dans ce cas, seriez-vous d’accord à prendre aujourd’hui la décision de vous donner ce 20 minutes touts les après midi et de l’utiliser sur votre tapis roulant? » Mme SL : «  Oui c’est d’accord… je commencerai demain. On verra bien ce que ça donne »

Changement de plusieurs comportements simultanément : Comportements catalyseurs: EXERCICE PHYSIQUE 2 Adresse simultanée: POSITIF: - exercice + diète, - exercice + tabac NÉGATIF: - diète pauvre sel (HTA) + diète pauvre calories(obésité) - Intervention simultanée tabac et Roh 3 Comportement et pharmacologie: ADHÉRENCE MÉDICAMENTEUSE

FEUILLE DE COMMUNICATION Soie dentaire Boissons- Jus Brossage 2 6 Maladies, Coût 6 9 Haleine

Messages clés: Une approche EFFICACE doit être CIBLÉE au patient 2) L’approche ciblée commande la détermination de: objectif d’intervention (progression Stade) cible d’intervention (Conviction – Confiance)

« Demander… ne pas Diriger! » Messages clés: 2) Approche DIRECTIVE (centrée sur professionnel), provoque une régression dans le cheminement (syndrome du « Oui Mais..! », à éviter). 3) INTERVIEW MOTIVATIONNEL (centré sur patient) renforce et accélère le cheminement menant au changement de comportement. « Demander… ne pas Diriger! »

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