Admission d’une personne âgée venant des urgences Geoffray Keller, Etienne Hautin, Martin Cour DESC réanimation médicale Saint-Étienne

Epidémiologie 78 74 1994 2007

Evolution des classes d’age - 20 ans + 75 ans Boumendil et al. Intensive Care Med 2007

Femmes Hommes Hommes de 60 ans Hommes de 80 ans Espérance de vie 84,3 77,5 22 Hommes de 60 ans Hommes de 80 ans 7

Définition âge Démographique / Médicale Age physiologique : Autonomie Dysfonctions d’organes Etat nutritionel Etc…

Population âgée en réa CUB-REA Database (2004): EURICUS (1999) Age moyen : + 6 mois / an 12% des patients : + de 80 ans EURICUS (1999) 15 % des patients : + de 80 ans

Crit Care Med 2004

Les acteurs de la décision L ’éthique Le droit Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision LE MALADE -valeurs personnelles -plaisir/envie/volonté de vivre -perception de la gravité de la maladie -compréhension de l’information -capacité de s’exprimer L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade MEDECIN Aspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches INFIRMIERES -proximité du patient -perception de la souffrance -confidentes du patient et des familles L ’institution La société

Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches INFIRMIERES ET MEDECINS -stress lié à la situation difficile -accumulation de situations lourdes -code professionnel -contexte légal Le gestionnaire L ’institution La société

Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches -charge affective -bénéfices secondaires -pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement L ’institution La société

Les acteurs de la décision -principes d’autonomie -principe de bienfaisance/ non-malfaisance -principe de justice L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision -respect du choix du patient -directives anticipées -personne de confiance L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches -répartition équitable des ressources -coût/bénéfice -années de vie gagnées L ’institution La société

Droit aux soins « Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme toute autre, accès aux soins qui lui sont utiles » (Fondation Nationale de Gérontologie, ministère du Travail et des Affaires Sociales, 1996)

Tri des patients Définition : « en situation de pénurie de ressources, choix de l’attribution des soins potentiellement bénéfiques à certains individus, impliquant nécessairement d’en priver d’autres » Values, Ethics and Rationing in Critical Care Task Force, Crit Care Med 2006 INFLUENCE DU JUGEMENT CLINIQUE INDIVIDUEL

Tri des patients Seuls les patients proposés sont triés... Pré-Hospitalier Domicile Urgences Médecine USC Réanimation

Mortalité court / moyen terme Boumendil et al. Intensive Care Med 2007

Qualité de vie Boumendil et al. Intensive Care Med 2007

Volonté des patients 70% des patients (> 54 ans) ou leurs familles accepteraient d’être admis en réanimation pour gagner un mois de survie Danis et al. JAMA 1988

Volonté des patients et médecins

BMJ 2004

Nombre de lits disponibles 82 ans 56 ans OAP / IDM Pas d’autre info 13 % 81 % Jeune : obèse-OH-Tabac Vieux : jogging 28 % 67 % Jeune : chômage Vieux : professeur émérite retraité 41 % 54 % Nuckton et al.Arch Inter Med 1995

Non admission en réa Non admission en réa : 3 causes Trop grave pour bénéfice faible Trop bien pour la structure Refus du patient ou famille

Facteurs décisionnels : mode d’évaluation

Facteurs décisionnels : mode d’évaluation

Facteurs décisionnels 180 patients de 80 ans proposés : 132 patients refusés (73%) Facteurs liés au refus : Patient médical : 5,9 Examen clinique : 5,7 Réa pleine : 4,7 Age > 85 ans : 4,2 Aide toilette : 0,04

Facteurs décisionnels Décès hospitalier Réa : 30/48 (62%) "Trop malade" : 56/79 (71%) "Pas assez malade" : 9/51 (18%) Décès à un an Réa : 34/48 (71%) "Trop malade" : 69/79 (87%) "Pas assez malade" : 24/51 (47%)

75-84 ans : 20% >85 ans : 4%

Etude ICE-CUB* Etude prospective, randomisée, PHRC Patient de + de 80 ans dans l’hôpital 13 centres - 1 an * Intensive Care Eldery and CUB-REA

Critères de proposition et admission des patients

Admission hétérogène

Résultats : admission 2642 662 332 330 Admis aux urgences Jeunes Gravité moindre Proposés à la réa 662 Chirurgie Vivant à domicile 332 330 SOIT 13% Patients admis  trop mal 170  trop bien 148

Résultats : décès 55 % vs 8 % 33 % 68 % 17 % 2642 662 332 330 Admis aux urgences 2642 Jeunes 55 % vs 8 % Gravité moindre Proposés à la réa 662 Chirurgie Vivant à domicile 332 330 SOIT 13% 33 % 68 % 17 % Patients admis  trop mal 170  trop bien 148

Critères admission Pas d’influence des critères gériatriques : Autonomie Etat nutritionnel Escarres Nombre de traitement Non proposition associée à : Traitements psychotropes Manque d’information

Conclusion Refuser un patient = déjà une limitation thérapeutique Bénéfice réel de la réanimation ? Age mauvais critère / état fonctionnel Volonté du patient / famille Recommandations dans l’avenir

Perspectives Réanimation d’attente Revue systématique des cas refusés en réanimation / discussion collégiale Réseau SAMU-SAU-USI Directives anticipées et volonté du patient